فسيولوجيا مرضية لارتفاع ضغط الدم

رسم بياني توضيحي للعوامل المؤثرة على ضغط الدم

الفيزيولوجيا المرضية لارتفاع الضغط أو فرط الضغط هو مجال يهدف لشرح الأسباب المؤدية لارتفاع ضغط الدم. ارتفاع الضغط يمكن تقسيمه إلى قسمين هما فرط ضغط الدم الأساسي (المجهول السبب) أو فرط ضغط الدم الثانوي. فرط ضغط الدم الأساسي يدل على أنه لا يوجد سبب طبي واضح لشرح ارتفاع الضغط، ما يقارب 90-95 ٪ من ارتفاع الضغط هو فرط ضغط الدم الأساسي (المجهول السبب).[1][2][3][4] ارتفاع ضغط الدم الثانوي يدل على أن ارتفاع الضغط نتيجة لسبب معين وعملية معروفة أدت في نهايتها لارتفاع الضغط، مثل مرض الكلى المزمن أو تضيق الشريان الأبهر أو تضيق الشريان الكلوي، أو أمراض الغدد الصماوية مثل ارتفاع هرمون الألدوستيرون أو الكورتيزول أو كاتيكولامين. ارتفاع ضغط الدم المستمر يعتبر من المخاطرالرئيسية للإصابة بمرض القلب الضغطي، مرض القلب التاجي، الجلطة الدماغية، أم الدم الأبهرية، مرض الشريان المحيطي، مرض الكلى المزمن.[5] الفيزيولوجيا المرضية لفرط ضغط الدم الأساسي لايزال مجالًا قائمًا للأبحاث، كثير من النظريات غير متعارضة (متداخلة في فكرتها).

النتاج القلبي والمقاومة المحيطية هما العاملان المحددان للضغط الشرياني.[6] النتاج القلبي يحدده حجم النفضة وسرعة نبضات القلب. حجم النفضة مرتبط بقلوصية عضلة القلب وحجم الحيز الوعائي لأوعية الدم. المقاومة المحيطية تحددها الوظيفة والتغيرات التشريحية في الشرايين الدموية الصغيرة.

الوراثةEdit

طفرة جينية وحيدة تكفي للتسبب في وراثة مندلية لارتفاع ضغط الدم.[7] تم التعرف على 10 جينات من الممكن أن تسبب بذاتها وراثة لارتفاع الضغط.[7][8] هذه الطفرات الجينية تؤثر على ضغط الدم بتغيير تعامل الكلية مع الأملاح.[9][10] There is greater similarity in ضغط الدم within families than between families, which indicates a form of إرث,[11] التشابه في ضغط الدم بين أفراد العائلة أكثر من تشابهه بين العائلات المختلفة وهذا يشير إلى نوع من الوراثة، وليس تشاركًا في طبيعة الحياة المعيشية.[12] بمساعدة طريقة التحلل الجيني، تم بالدلائل الإحصائية إثبات ارتباط صغط الدم لمجموعة من مناطق صبغية (كروموسومية)، وتشمل مناطق ارتبطت بفرط شحميات الدم المشترك العائلي.[13][14][15][16][17] هذه الاكتشافات تشير إلى أنه هناك كثير من المواقع الكروموسومية، في المجمل، جميعها تؤثر بشكل بسيط على ضغط الدم. بشكل عام، من غير الشائع التعرف على طفرة جينية وحيدة تسبّب ارتفاع ضغط الدم، وهذا يُعزّز النظرية القائلة بتعدد مُسبّبها ارتفاع ضغط الدم الأساسي.[2][18][19][20]

الجهاز العصبي الذاتيEdit

يلعب الجهاز العصبي الذاتي دور أساسيًا في المحافظة على عملية الاستتباب القلبية الوعائية بواسطة ضغط الدم، وكمية السوائل الخارج خلوية، والمستقبلات الكيميائية. يقوم بهذه العملية من خلال تنظيم الأوعية الدموية الطرفية، والتغيير في وظيفة الكلية لتناسب وضعه، وهذا يؤثر على النتاج القلبي، المقاومة الوعائية، واحتباس السوائل في الجسم. النشاط المفرط للجهاز العصبي الودي يرفع ضغط الدم مؤقتا، ويقود إلى ارتفاع ضغط الدم كتشخيص مرضي.[21][22][23][23][24][25]

تتضمن آلية تنشيط الجهاز العصبي الذاتي في المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم تغيرات في  منعكس مستقبلات الضغط والمستقبلات الكيميائية على المستويين المحيطي (في أطراف الجسم) والمركزي (جذع الجسم). يُعاد ضبط مستقبلات الضغط في الشرايين لتعتمد على ضغط دمٍ عالٍ في المرضى المصابين بارتفاع ضعط الدم، وهذا الضبط يرجع للطبيعته إذا عاد الضغط للمعدل الطبيعي.[26][27][28] علاوة على ذلك، يُعاد ضبط الأجسام الأبهرية المركزية في المرضى المصابين بارتفاع الضغط، وينتج عن ذلك تثبيط للجهاز العصبي الودي بعد تنشيط مستقبل الضغط الأبهري. يظهر أن عملية إعادة تعيين منعكس مستقبلات الضغط نتيجة لتفعيل الأنجيوتنسين الثاني.[29][30][31] من الجزيئات الصغيرة الناقلة أيضا أنواع الأكسجين التفاعلية و الإندوثيلن الذين يثبّطان فعالية مستقبلات الضغط ويشاركان في تضخيم الجهاز العصبي الودي.[32][33] أظهرت بعض الدراسات أن المرضى المصابون بارتفاع الضغط يظهر عليهم انقباض للأوعية الدموية بشكل أكبر من أقرانهم ذوي ضغط الدم الطبيعي إذا تم حقنهم بنورإبينيفرين.[34] إذا تم حقن النورإيبينيفرين فإن مستويات المستقبلات النورأدرينالية تقل، ويُظن أن هذه الصفة موروثة جينيًا.[35]

التعرض للإجهاد والقلق يزيد من جهد الجهاز العصبي الذاتي، والتعرض للإجهاد والقلق مرة تلو الأخرى يسبب تضيقًا في الأوعية الدموية مما يسبب تضخم الخلايا الوعائية وهذا يسبب زيادة في المقاومة المحيطية وضغط الدم.[2] هذا قد يكون تفسيراً لزيادة نسبدة الإصابة بارتفاع ضغط الدم في المجتمعات ذات المستوى اجتماعي-اقتصادي منخفض، بسبب تعرضهم للضغط والإجهاد بشكل كبير في حياتهم اليومية. يظهر على من لديهم تاريخ عائلي بمرض ارتفاع الضغط تضيق في الأوعية الدموية وزيادة في الجهاز العصبي الذاتي عند تعرضهم لاختبار رفع الضغط بالبرد والكروب النفسية (مثل التوتر والقلق) وقد قد يقود إلى إصابتهم بارتفاع ضغط الدم المرضي. وهذا صحيح خصوصاً في الشباب الأمريكيين من أصل أفريقي. التعرض للإجهاد والقلق المبالغ فيه قد يكون عامل مشاركاً في الإصابة بارتفاع ضغط الدم المرضي في هذه الفئة.[36]

نظام الرينين أنجيوتنسين ألدوستيرونEdit

جهاز آخر يحافظ على مستوى السائل خارج الخلوي، المقاومة المحيطية، و وجود اختلال فيه قد يؤدي إلى ارتفاع الضغط المرضي هو نظام الرينين أنجيوتنسين ألدوستيرون. الرينين هو إنزيم يتجول في الجسم ليشارك في المحافظة في مستوى السائل خارج الخلوي وفي المحافظة على تضيق الأوعية الدموية، وبالتالي يساهم في ضبط مستوى ضغط الدم، يقوم بهذه العملية بواسطة تكسير (حلمأة) أنجيوتنسينوجين المفرز من قبل الكبد، ليُنتج عنه أنجيوتنسن الأول. أنجيوتنسين الأول يتم تكسيره مرة أخرى بإنزيمٍ موجود في الدورة الدموية الصغرى  وأماكن أخرى في الجسم، هذا الإنزيم هو إنزيم محول للأنجيوتنسين وينتج عن هذه العملية أنجيوتنسين الثاني (أقوى بيبتايد فعال في الأوعية).[37][38] أنجيوتنسين الثاني مُضيّق قوي لكافة للأوعية الدموية. يعمل على البطانة العضلية في الأوعية وبالتالي يرفع المقاومة المحيطية وبالتالي يرفع ضغط الأوعية الدموية. يعمل أنجيوتنسين الثاني أيضا على الغدة الكظرية في إفراز الألدوستيرون، وهذا (الألدوستيرون) يحفز الكلية في زيادة إعادة امتصاص الأملاح والماء وبالتالي زيادة ضغط الأوعية الدموية. يقود ارتفاع الرينين في الدم إلى مرض ارتفاع ضغط الدم.[2][39] {مستواه طبيعياً بين 1.98 - 24.6 ng/L في حالة وقوف (انتصاب) الجسم}.[40]

الأبحاث الحديثة تدّعي أن السمنة عامل خطر في ارتفاع الضغط المرضي بسبب تنشيط نظام الرينين أنجيوتنسين ألدوستيرون في الأنسجة الدهنية،[41][42] كما تدّعي الأبحاث الحديثة ارتباط نظام الرينين أنجيوتنسين ألدوستيرون بمقاومة الإنسولين وأن كلاهما قد يسبب الآخر.[43] ينتج أنجيوتنسين الثاني في الجسم من أنسجة مختلفة في الجسم مثل الأوعية الدموية والقلب والغدة الكظرية والدماغ، ويتم التحكم في مستواه بواسطة إنزيمات أخرى مثل إنزيم كيماز (إنزيم في عصارة المعدة). فعالية نظام الرينين أنجيوتنسين والطرق البديلة أيضاً لتكوين أنجيوتنسين الثاني قد تلعب دور هام في إعادة تكوين المقاومة الوعائية وضرر الأعضاء الإنتهائية (مثل تضخم البطين الأيسر وقصور القلب وتصلب عصيدي وسكتة ومرض الكلى المزمن ونوبة قلبية وأم الدم) في المرضى المصابين بارتفاع الضغط.[39]

خلل بطانة وعاء الدمEdit

البطانة الغشائية للأوعية الدموية تنتج كمية من مواد التي تؤثر على جريان الدم، وبدورها تتأثر بتغيرات في الدم وضغط الدم. مثلاً أحادي أكسيد النيتروجين الموضعي و إندوثيلن، الذين يُفرزا من البطانة الغشائية يعتبران مادتان أساسيتان في تنظيم انقباض الأوعية وضغط الدم. في المرضى المصابين بفرط ضغط الدم الأساسي تضطرب الموازنة بين موسعات الأوعية ومضيقات الأوعية، وهذا يقود إلى تغيرات في البطانة الغشائية وينتج حلقة مفرغة تشارك في إبقاء ضغط الدم في مستوى عالٍ. في المرضى المصابين بارتفاع الضغط، يقود تنشيط البطانة الغشائية والضرر الذي يصيبها أيضاً إلى تغيرات في انقباض الأوعية، ونشاطية الأوعية، وتجلط الدم، وانحلال الفبرين. التغيرات التي تحدث في وظيفة البطانة الغشائية ذات دلالة موثوقة لتقدير الضرر الذي أصاب الأعضاء ولتقدير التصلب العصيدي والمستقبل المرضي.[44]

الأدلة تشير إلى أن الإجهاد التأكسدي يغير وظائف عديدة للبطانة الغشائية، ومنها تغيرات في انقباض الأوعية ومقاومتها. تثبيط أحادي أكسيد النيتروجين بواسطة الأكسيد الفائق وأنواع الأكسجين التفاعلية يظهر في ارتفاع الضغط المرضي.[45][46][47] أحادي أكسيد النيتروجين منظم مهم ووسيط لمجوعة كبيرة من العمليات في الأجهزة العصبية والمناعية والقبلبية الوعائية وأيضاً مرخي للعضلات وبالتالي يساعد في ارتخاء وتوسيع الأوعية الدموية (كونها تحتوي في جدرانها على خلايا عضلية ملساء)[2] وبالتالي تزيد من تدفق الدم، علاوة على أن أحادي أكسيد النيتروجين يثبط لهجرة وتكاثر الخلايا العضلية الملساء في الأوعية. تمت الإشارة إلى أن الأنجيوتنسين الثاني يشارك في إنتاج الآكسيد الفائقة المؤكسدة بنسب تؤثر قليلا على ضغط الدم.[48]

يعتبر إندوثيلن بيبتايدًا فعالًا على الأوعية تنتجه خلايا البطانة الغشائية، للإندوثيلن تعزّز انقباض الأوعية وأخرى تُعزّز توسيعها. مستويات الإندوثيلن الجائل تكثر في بعض المرضى المصابين بارتفاع الضغط[49][50] خصوصاً من أصول أفريقية أمريكية، وفي مرضى ارتفاع الضغط عموما.[49][51][52][53]

المصادرEdit

  1. ^ Carretero OA, Oparil S (يناير 2000). "Essential hypertension. Part I: definition and etiology". Circulation. 101 (3): 329–35. PMID 10645931. doi:10.1161/01.CIR.101.3.329. اطلع عليه بتاريخ 05 يونيو 2009. 
  2. أ ب ت ث ج Oparil S, Zaman MA, Calhoun DA (نوفمبر 2003). "Pathogenesis of hypertension". Ann. Intern. Med. 139 (9): 761–76. PMID 14597461. doi:10.7326/0003-4819-139-9-200311040-00011. 
  3. ^ Hall, John E.; Guyton, Arthur C. (2006). Textbook of medical physiology. St. Louis, Mo: Elsevier Saunders. صفحة 228. ISBN 0-7216-0240-1. 
  4. ^ "Hypertension: eMedicine Nephrology". مؤرشف من الأصل في 20 أبريل 2019. اطلع عليه بتاريخ 05 يونيو 2009. 
  5. ^ Pierdomenico SD، Di Nicola M، Esposito AL، وآخرون. (يونيو 2009). "Prognostic Value of Different Indices of Blood Pressure Variability in Hypertensive Patients". American Journal of Hypertension. 22 (8): 842–7. PMID 19498342. doi:10.1038/ajh.2009.103. 
  6. ^ Klabunde، Richard E. (2007). Pressure/BP006.htm "Cardiovascular Physiology Concepts - Mean Arterial Pressure" تحقق من قيمة |مسار أرشيف= (مساعدة). مؤرشف من الأصل في 27 سبتمبر 2018. اطلع عليه بتاريخ 29 سبتمبر 2008. 
  7. أ ب Lifton RP, Gharavi AG, Geller DS (فبراير 2001). "Molecular mechanisms of human hypertension". Cell. 104 (4): 545–56. PMID 11239411. doi:10.1016/S0092-8674(01)00241-0. مؤرشف من الأصل في 17 ديسمبر 2019. اطلع عليه بتاريخ 08 يونيو 2009. 
  8. ^ Wilson FH، Disse-Nicodème S، Choate KA، وآخرون. (أغسطس 2001). "Human hypertension caused by mutations in WNK kinases". ساينس. 293 (5532): 1107–12. PMID 11498583. doi:10.1126/science.1062844. اطلع عليه بتاريخ 08 يونيو 2009. 
  9. ^ Guyton AC (June 1991). "Blood pressure control--special role of the kidneys and body fluids". ساينس. 252 (5014): 1813–6. PMID 2063193. doi:10.1126/science.2063193. اطلع عليه بتاريخ 08 يونيو 2009. 
  10. ^ name="pmid10373210">Corvol P, Persu A, Gimenez-Roqueplo AP, Jeunemaitre X (June 1999). "Seven lessons from two candidate genes in human essential hypertension: angiotensinogen and epithelial sodium channel". Hypertension. 33 (6): 1324–31. PMID 10373210. doi:10.1161/01.hyp.33.6.1324. اطلع عليه بتاريخ 08 يونيو 2009. 
  11. ^ Feinleib M، Garrison RJ، Fabsitz R، وآخرون. (October 1977). "The NHLBI twin study of cardiovascular disease risk factors: methodology and summary of results". American Journal of Epidemiology. 106 (4): 284–5. PMID 562066. اطلع عليه بتاريخ 08 يونيو 2009. 
  12. ^ Biron P, Mongeau JG, Bertrand D (October 1976). "Familial aggregation of blood pressure in 558 adopted children". Canadian Medical Association Journal. 115 (8): 773–4. PMC 1878814 . PMID 974967. 
  13. ^ Hsueh WC، Mitchell BD، Schneider JL، وآخرون. (يونيو 2000). "QTL influencing blood pressure maps to the region of PPH1 on chromosome 2q31-34 in Old Order Amish". Circulation. 101 (24): 2810–6. PMID 10859286. doi:10.1161/01.cir.101.24.2810. اطلع عليه بتاريخ 08 يونيو 2009. 
  14. ^ Levy D، DeStefano AL، Larson MG، وآخرون. (أكتوبر 2000). "Evidence for a gene influencing blood pressure on chromosome 17. Genome scan linkage results for longitudinal blood pressure phenotypes in subjects from the framingham heart study". Hypertension. 36 (4): 477–83. PMID 11040222. doi:10.1161/01.hyp.36.4.477. اطلع عليه بتاريخ 08 يونيو 2009. 
  15. ^ Kristjansson K، Manolescu A، Kristinsson A، وآخرون. (يونيو 2002). "Linkage of essential hypertension to chromosome 18q". Hypertension. 39 (6): 1044–9. PMID 12052839. doi:10.1161/01.HYP.0000018580.24644.18. اطلع عليه بتاريخ 08 يونيو 2009. 
  16. ^ Hunt SC, Ellison RC, Atwood LD, Pankow JS, Province MA, Leppert MF (يوليو 2002). "Genome scans for blood pressure and hypertension: the National Heart, Lung, and Blood Institute Family Heart Study". Hypertension. 40 (1): 1–6. PMID 12105129. doi:10.1161/01.HYP.0000022660.28915.B1. اطلع عليه بتاريخ 08 يونيو 2009. 
  17. ^ Selby JV, Newman B, Quiroga J, Christian JC, Austin MA, Fabsitz RR (April 1991). "Concordance for dyslipidemic hypertension in male twins". JAMA : the Journal of the American Medical Association. 265 (16): 2079–84. PMID 2013927. doi:10.1001/jama.265.16.2079. 
  18. ^ Corvol P, Persu A, Gimenez-Roqueplo AP, Jeunemaitre X (June 1999). "Seven lessons from two candidate genes in human essential hypertension: angiotensinogen and epithelial sodium channel". Hypertension. 33 (6): 1324–31. PMID 10373210. doi:10.1161/01.hyp.33.6.1324. اطلع عليه بتاريخ 08 يونيو 2009. 
  19. ^ Niu T، Yang J، Wang B، وآخرون. (February 1999). "Angiotensinogen gene polymorphisms M235T/T174M: no excess transmission to hypertensive Chinese". Hypertension. 33 (2): 698–702. PMID 10024331. doi:10.1161/01.hyp.33.2.698. اطلع عليه بتاريخ 08 يونيو 2009. 
  20. ^ Luft FC (مايو 2000). "Molecular genetics of human hypertension". Current Opinion in Nephrology and Hypertension. 9 (3): 259–66. PMID 10847327. doi:10.1097/00041552-200005000-00009. اطلع عليه بتاريخ 08 يونيو 2009. 
  21. ^ Somers VK, Anderson EA, Mark AL (January 1993). "Sympathetic neural mechanisms in human hypertension". Current Opinion in Nephrology and Hypertension. 2 (1): 96–105. PMID 7922174. doi:10.1097/00041552-199301000-00015. 
  22. ^ Takahashi H (أغسطس 2008). "[Sympathetic hyperactivity in hypertension]". Nippon Rinsho. Japanese Journal of Clinical Medicine (باللغة اليابانية). 66 (8): 1495–502. PMID 18700548. 
  23. أ ب Esler M (يونيو 2000). "The sympathetic system and hypertension". American Journal of Hypertension. 13 (6 Pt 2): 99S–105S. PMID 10921528. doi:10.1016/S0895-7061(00)00225-9. 
  24. ^ Mark AL (December 1996). "The sympathetic nervous system in hypertension: a potential long-term regulator of arterial pressure". Journal of Hypertension Supplement. 14 (5): S159–65. PMID 9120673. 
  25. ^ Brook RD, Julius S (يونيو 2000). "Autonomic imbalance, hypertension, and cardiovascular risk". American Journal of Hypertension. 13 (6 Pt 2): 112S–122S. PMID 10921530. doi:10.1016/S0895-7061(00)00228-4. 
  26. ^ Chapleau MW, Hajduczok G, Abboud FM (April 1988). "Mechanisms of resetting of arterial baroreceptors: an overview". The American Journal of the Medical Sciences. 295 (4): 327–34. PMID 2834951. doi:10.1097/00000441-198804000-00019. 
  27. ^ Guo GB, Thames MD, Abboud FM (August 1983). "Arterial baroreflexes in renal hypertensive rabbits. Selectivity and redundancy of baroreceptor influence on heart rate, vascular resistance, and lumbar sympathetic nerve activity". Circulation Research. 53 (2): 223–34. PMID 6883646. doi:10.1161/01.res.53.2.223. اطلع عليه بتاريخ 08 يونيو 2009. 
  28. ^ Xie PL, Chapleau MW, McDowell TS, Hajduczok G, Abboud FM (August 1990). "Mechanism of decreased baroreceptor activity in chronic hypertensive rabbits. Role of endogenous prostanoids". The Journal of Clinical Investigation. 86 (2): 625–30. PMC 296770 . PMID 2117025. doi:10.1172/JCI114754. 
  29. ^ Lohmeier TE (يونيو 2001). "The sympathetic nervous system and long-term blood pressure regulation". American Journal of Hypertension. 14 (6 Pt 2): 147S–154S. PMID 11411750. doi:10.1016/S0895-7061(01)02082-9. 
  30. ^ Guo GB, Abboud FM (May 1984). "Impaired central mediation of the arterial baroreflex in chronic renal hypertension". The American Journal of Physiology. 246 (5 Pt 2): H720–7. PMID 6720985. اطلع عليه بتاريخ 08 يونيو 2009. 
  31. ^ Abboud FM (February 1974). "Effects of sodium, angiotensin, and steroids on vascular reactivity in man". FASEB J. 33 (2): 143–9. PMID 4359754. 
  32. ^ Li Z, Mao HZ, Abboud FM, Chapleau MW (October 1996). "Oxygen-derived free radicals contribute to baroreceptor dysfunction in atherosclerotic rabbits". Circulation Research. 79 (4): 802–11. PMID 8831504. doi:10.1161/01.res.79.4.802. اطلع عليه بتاريخ 08 يونيو 2009. 
  33. ^ Chapleau MW, Hajduczok G, Abboud FM (July 1992). "Suppression of baroreceptor discharge by endothelin at high carotid sinus pressure". The American Journal of Physiology. 263 (1 Pt 2): R103–8. PMID 1636777. اطلع عليه بتاريخ 08 يونيو 2009. 
  34. ^ Ziegler MG, Mills P, Dimsdale JE (July 1991). "Hypertensives' pressor response to norepinephrine. Analysis by infusion rate and plasma levels". American Journal of Hypertension. 4 (7 Pt 1): 586–91. PMID 1873013. 
  35. ^ Bianchetti MG, Beretta-Piccoli C, Weidmann P, Ferrier C (April 1986). "Blood pressure control in normotensive members of hypertensive families". Kidney International. 29 (4): 882–8. PMID 3520094. doi:10.1038/ki.1986.81. 
  36. ^ Calhoun DA, Mutinga ML, Collins AS, Wyss JM, Oparil S (December 1993). "Normotensive blacks have heightened sympathetic response to cold pressor test". Hypertension. 22 (6): 801–5. PMID 8244512. doi:10.1161/01.hyp.22.6.801. اطلع عليه بتاريخ 09 يونيو 2009. 
  37. ^ Fujino T، Nakagawa N، Yuhki K، وآخرون. (سبتمبر 2004). "Decreased susceptibility to renovascular hypertension in mice lacking the prostaglandin I2 receptor IP". J. Clin. Invest. 114 (6): 805–12. PMC 516260 . PMID 15372104. doi:10.1172/JCI21382. مؤرشف من الأصل في 22 فبراير 2012. 
  38. ^ Brenner & Rector's The Kidney, 7th ed., Saunders, 2004. pp.2118-2119.Full Text with MDConsult subscription نسخة محفوظة 03 مارس 2016 على موقع واي باك مشين.
  39. أ ب McConnaughey MM, McConnaughey JS, Ingenito AJ (June 1999). "Practical considerations of the pharmacology of angiotensin receptor blockers". Journal of Clinical Pharmacology. 39 (6): 547–59. PMID 10354958. doi:10.1177/00912709922008155. اطلع عليه بتاريخ 09 يونيو 2009. 
  40. ^ Hamilton Regional Laboratory Medicine Program - Laboratory Reference Centre Manual. Renin Direct نسخة محفوظة 02 2يناير2 على موقع واي باك مشين.
  41. ^ Segura J, Ruilope LM (أكتوبر 2007). "Obesity, essential hypertension and renin-angiotensin system". Public Health Nutrition. 10 (10A): 1151–5. PMID 17903324. doi:10.1017/S136898000700064X. اطلع عليه بتاريخ 02 يونيو 2009. 
  42. ^ Hasegawa H, Komuro I (أبريل 2009). "[The progress of the study of RAAS]". Nippon Rinsho. Japanese Journal of Clinical Medicine (باللغة اليابانية). 67 (4): 655–61. PMID 19348224. 
  43. ^ Saitoh S (أبريل 2009). "[Insulin resistance and renin-angiotensin-aldosterone system]". Nippon Rinsho. Japanese Journal of Clinical Medicine (باللغة اليابانية). 67 (4): 729–34. PMID 19348235. 
  44. ^ O'Brien, Eoin; Beevers, D. G.; Lip, Gregory Y. H. (2007). ABC of hypertension. London: BMJ Books. ISBN 1-4051-3061-X. 
  45. ^ Nakazono K, Watanabe N, Matsuno K, Sasaki J, Sato T, Inoue M (November 1991). "Does superoxide underlie the pathogenesis of hypertension?". Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 88 (22): 10045–8. PMC 52864 . PMID 1658794. doi:10.1073/pnas.88.22.10045. 
  46. ^ Laursen JB, Rajagopalan S, Galis Z, Tarpey M, Freeman BA, Harrison DG (February 1997). "Role of superoxide in angiotensin II-induced but not catecholamine-induced hypertension". Circulation. 95 (3): 588–93. PMID 9024144. doi:10.1161/01.cir.95.3.588. اطلع عليه بتاريخ 09 يونيو 2009. 
  47. ^ Cai H, Harrison DG (نوفمبر 2000). "Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: the role of oxidant stress". Circulation Research. 87 (10): 840–4. PMID 11073878. doi:10.1161/01.res.87.10.840. اطلع عليه بتاريخ 09 يونيو 2009. 
  48. ^ Fukui T، Ishizaka N، Rajagopalan S، وآخرون. (January 1997). "p22phox mRNA expression and NADPH oxidase activity are increased in aortas from hypertensive rats". Circulation Research. 80 (1): 45–51. PMID 8978321. doi:10.1161/01.res.80.1.45. اطلع عليه بتاريخ 09 يونيو 2009. 
  49. أ ب Touyz RM, Schiffrin EL (يونيو 2003). "Role of endothelin in human hypertension". Canadian Journal of Physiology and Pharmacology. 81 (6): 533–41. PMID 12839265. doi:10.1139/y03-009. اطلع عليه بتاريخ 09 يونيو 2009. 
  50. ^ Shreenivas S, Oparil S (2007). "The role of endothelin-1 in human hypertension". Clinical Hemorheology and Microcirculation. 37 (1–2): 157–78. PMID 17641406. اطلع عليه بتاريخ 09 يونيو 2009. 
  51. ^ Ergul S, Parish DC, Puett D, Ergul A (October 1996). "Racial differences in plasma endothelin-1 concentrations in individuals with essential hypertension". Hypertension. 28 (4): 652–5. PMID 8843893. doi:10.1161/01.hyp.28.4.652. اطلع عليه بتاريخ 09 يونيو 2009. 
  52. ^ Grubbs AL, Ergul A (2001). "A review of endothelin and hypertension in African-American individuals". Ethnicity & Disease. 11 (4): 741–8. PMID 11763297. 
  53. ^ Campia U, Cardillo C, Panza JA (يونيو 2004). "Ethnic differences in the vasoconstrictor activity of endogenous endothelin-1 in hypertensive patients". Circulation. 109 (25): 3191–5. PMID 15148269. doi:10.1161/01.CIR.0000130590.24107.D3. اطلع عليه بتاريخ 09 يونيو 2009.