استبدال مفصل الورك

استبدال مفصل الورك (بالإنجليزية: Hip replacement)‏ هي عملية جراحية يتم خلالها استبدال الورك الطبيعي بجهاز مفصلي اصطناعي للسماح للمريض بالمشي وأداء مهماته بشكل طبيعي تقريبا. يمكن أن تجرى عملية استبدال مفصل الورك بشكل نصفي أو كلي.[1][2][3] يتم اللجوء إلى هذا الإجراء بشكل عام بغرض التخلص من ألم التهاب المفصل أو لإصلاح تخرب المفصل الفيزيائي كجزء من علاج كسر مفصل الورك. يتألف استبدال مفصل الورك الكلي (رأب مفصل الورك الكلي) من استبدال كل من تجويف الحُق و رأس الفخذ معا، في حين يتم خلال عملية استبدال مفصل الورك النصفي (رأب المفصل النصفي) اللجوء لاستبدال رأس الفخذ فقط . تعتبر عملية استبدال مفصل الورك حالياً واحدة من عمليات جراحة العظام الأكثر نجاحاً وموثوقيةً، حيث أظهر 97 في المائة من المرضى الذين خضعوا للعملية تحسناً ملحوظاً. تشير معظم التقديرات إلى أن ما يقرب من 58 في المائة من إجمالي عمليات استبدال مفصل الورك  تظل صالحة إلى غاية 25 عاما بعد العملية.[4] حسب إحصائيات لسنة 2012، فإن عملية استبدال مفصل الورك تكلف في المتوسط ما قيمته 40364 دولار أمريكي في الولايات المتحدة، وحوالي 7700 إلى 12000 دولار أمريكي في معظم الدول الأوروبية.[5]

استبدال مفصل الورك
 صورة بالأشعة السينية تظهر الورك الأيسر (يمين الصورة) الذي تم استبداله بآخر اصطناعي.
 صورة بالأشعة السينية تظهر الورك الأيسر (يمين الصورة) الذي تم استبداله بآخر اصطناعي.

معلومات عامة
من أنواع مفصل اصطناعي  تعديل قيمة خاصية (P279) في ويكي بيانات

تاريخعدل

أجرت أولى المحاولات المسجلة لاستبدال الورك خلال سنة 1891 على يد الجراح الألماني ثيميستوكليس غلوك،[6][7] الذي استخدم حينها العاج لاستبدال رأس الفخذ وقام بتثبيت الورك الاصطناعي باستعمال مسامير مطلية بالنيكل، بالإضافة إلى الجص الباريسي والغراء.[8] بحلول 28 سبتمبر 1940 في مستشفى كولومبيا بكارولينا الجنوبية، أجرى الجراح الأمريكي الدكتور أوستن تي مور[9] أول عملية جراحية لاستبدال مفصل الورك بآخر معدني. الورك البديل الذي صممه كانت عبارة عن جهاز بدبل الورك، مع رأس كبير ثابت كبير مصنوع من معدن الفيتاليوم المكون من الكوبالت والكروم. كان طوله حوالي قدم وتم تثبيته في لطرف المقطوع من عظم الفخذ (رأب الورك النصفي) باستعمال مسامير. تم في وقت لاحق من سنة 1952 تطوير نسخة أخرى منه، سمي على اسم أوستن مور، لا يزال قيد الاستخدام حتى اليوم، على الرغم من ندرته. على غرار عملية زراعة الورك الحديثة، يتم إدخال العظم البديل  في قناة النخاع العظمي للفخذ، ويعتمد  على نمو العظام من خلال ثقب يتم عمله في الساق لضمان ثباته على المدى الطويل.بوصول سنة 1960 استطاع الجراح البريطاني السير جون شارنلي اختراع مفصل اصطناعي كامل للورك، يعتمد عليه لغاية اليوم كأساس لمفاصل الورك. يتكون مفصل شارنلي هذا من 3 أجزاء هي: جذع المفصل والرأس المكون من الستانليس ستيلص، الصحن وهو مكون من البولي ايثيلينا، إضافة إلى الاسمنت العظمي (اكريلك) والذي يستخدم لتثبيت الجذع وتثبيت صحن الحوض.

الاستخدامات الطبيةعدل

يلجأ الأطباء عادة لاستبدال الورك فقط عندما تفشل طرق العلاج عير الجراحية الأخرى على غرار العلاج الفيزيائي والأدوية المسكنة للألم. الاستبدال الكلي لمفصل الورك هو إجراء شائع لعلاج حالات فشل المفاصل  الناجم عن الفصال العظمي. تشمل الحالات الأخرى التهاب المفاصل الروماتويدي، النخر اللاوعائي، التهاب المفاصل الرضحي، تبارز الحُق، بعض حالات كسور الورك، أورام العظام الحميدة والخبيثة، التهاب المفاصل المرتبط ب داء باجيت مرض باجيت، التهاب الفقار القسطي إضافة إلى التهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال. يكون العملية دائما من هذه العملية هو التخلص من الألم وتحسين وظيفة مفصل الورك.

التقنيات الجراحيةعدل

اختيار نوعية مفصل الوركعدل

 
جهاز تقويم ورك اصطناعي يحتوي على جذع من التيتانيوم، وزوجين منزلقين مكونين من رأس فخذ سيراميكي وتجويف حقي اصطناعي من البولي إيثيلين.

هناك تشكيلة متنوعة من مفاصل الورك الاصطناعي تختلف من حيث نوع المادة المصنوعة منها والغرض منها، فنجد مثلا:

  • مفصل الفولاذ المقاوم للصدأ، التي تتميز بتكلفتها المنخفضة، ولكنها باتت مؤخرا تستخدم بشكل أقل فأقل بسبب مشكلة تآكلها المبكر.
  • مفصل التيتانيوم، إنها صلبة للغاية، لكن تكلفة المادة عالية جدًا.  كما أنها تكون عرضة للتآكل عندما تكون في جسم الإنسان. مع ذلك، فهي متوافقة حيويا تماما.
  • مفصل البولي ايثيلين، وهو مصنوع من مادة بلاستيكية خاصة، ومن هنا تأتي ميزته كونه يتمتع بكثافة مماثلة لتلك التي يتكون منها نسيج العظام، الشيء يعزز تكوين العظم من جديد. إضافة إلى ذلك يتمتع هذا النوع من مفاصل الورك بقدرة انزلاق فائقة.
  • مفصل السيراميك، غير قابلة للتلف تقريبا، رؤوس السيراميك أكثر نعومة من الرؤوس المعدنية المصقولة، ولها معامل احتكاك أقل من رأس الكروم والكوبالت، ومن الناحية النظرية سوف تآكل بطانة المقبس ببطء. عيبه الرئيسي هو هشاشته في حالة تعرضه لصدمة وصعوبة الإنتاج الصناعية إضافة إلى إمكانية إحداثة أثناء الحركة لأصوات مزعجة مع الوقت.

الجراحيةعدل

 
رسم توضيح يظهر تغييرات بنيوية واضحة على مستوى المفصل قبل وبعد إجراء عملية اسبدال لمفصل الورك.

تجرى جراحة استبدال مفصل الورك باستخدام عدة أساليب جراحية حسب الأولوية. من بين هذه الأساليب نجد: النهج الجراحي الخلفي، الجانبية، الجانبية الأمامية والأمامية. بالرغم من الاختلافات الواضحة بين هذه الأساليب إلا انه لا يوجد دليل واضح على وجوب تقديم أي منها على الأخرى. فعندما يتعلق الأمر بمريض يحتاج إلى مفصل ورك اصناعي بسبب تدمر مفصله لسبب رضحي، تنكسي، ورمي، أو استقلابي وغيرها من الأسباب الأخرى، فإن العملية الجراحية في هذه الحالة قد يتم إجراؤها وفق النهج الجراحي الدي يراه الطبيب الجراح مناسبا للمريض.

في الحالة العامة، تتم العملية تحت تخدير عام أو نخاعي، وتستغرق العملية أقل من ساعتين والنزيف الناتج عنها لا يتعدي ال 500 سنتيمتر مكعب. اثناء العملية، قوم الجراح بإنشاء شق  في الفخذ وفقا للنهج الجراح الذي يراه مناسبا للمريض، ليصل في نهاية المطاف إلى مفصل الورك التالف بعد دفع العضلات المرتبطة بعظم الفخذ. أثناء هذه العملية يتم تثبيت مايلي:

تجويف الحقعدل

تجويف الحق الاصطناعي هو المكون الذي يعوض الحُق التالف. يتم في البداية إزالة الغضاريف والعظام من الحق التالف ويتم تثبيت تجويف الحق الاصطناعي في مكانه سواء عن طريق الاحتكاك أو باستخدام الإسمنت العظمي. تأتي بعض تجاويف الحُق الاصطناعية قطعة واحدة، في حين أن أخرى تأتي مقسمة إلى وحدات. تكون التجاويف الحقية ذات القطعة الواحدة مصنوعة إما من البولي إيثيلين عالي الوزن الجزيئي أو من المعدن، كما يكون سطحها المفصلي مشكلا على السطح الداخلي للتجويف ولا تعتمد على آلية القفل لتثبيت البطانة في مكانها. يتم لصق تجويف البولي إيثيلين ذي القطعة الواحدة في مكانه بينما يتم تثبيت التجويف المعدني في مكانه بواسطة كساء معدني على الجزء الخارجي من الحق. تتكون تجاويف الحق المقسمة لوحدات أساسا من قطعتين، غلاف وبطانة. الغلاف مصنوع من المعدن. حيث يحتوي الجزء الخارجي منه على كساء مسامي بينما يحتوي الجزء الداخلي على آلية قفل مصممة لتثبيت البطانة.هناك نوعان من الكساء المسامي المستخدم لتشكيل احتكاك مناسب هما الخرز اللملبد والتصميم المعدني الرغوي لتقليد ترابيق العظم الإسفنجي ويتأثر الثبات الأولي بقوة التوسيع والإيلاج.[10] يتحقق التثبيت الدائم عندما ينمو العظم على الطبقة المسامية أو داخلها. يمكن استخدام البراغي لتأخير انزلاق تجويف الحق عن العظم لتوفير مزيد من التثبيت. توضع بطانات البولي إيثيلين داخل الغلاف الحقي المزروع ويتم وصلها بآلية قفل حاصة؛ تثبت البطانات السيراميكيو والمعدنية بمصتدقة مورس.

المكون الفخذيعدل

المكون الفخذي هو الجزء الذي يتناسب مع عظم الورك (الفخذ). أثناء هذه المرحلة، يتم إزالة العظم وتشكيل عظم الورك لقبول جذع الفخذ مع رأس الفخذ الاصطناعي (كرة الفخذ). يتم تثبيت جذع الفخذ الاصطناعي بالعظم هذا باستخدام نوعين من الثبيت: باستخدام صمغ الخاص أو إسمنت عظمي، أو  بواسطة غلاف شبكي (مليء بالثقوب) تم تصميمه خصيصا من أجل أن تتداخل العظام النامية فيه وتلتحم مع المفصل الإصطناعي مع مرور الوقت. 

الواجهة مفصليةعدل

الواجهة المفصلية ليست جزءًا من أي من الغرسات السابقة التي تثبت بعظم المريض، بل هي المنطقة الواقعة بين التجويف الحُقي ومكون الفخذ. الواجهة المفصلية للورك عبارة عن مفصل كروي وتجويف بسيط. يمكن اختيار الحجم وخصائص المواد المستعملة والسماحة الحركية للواجهة المفصلية بناء على طلب المريض لتحسين وظيفة الزرع وطول العمر مع تخفيف المخاطر المرتبطة. اختيار واجهات المفصل ذات الحركة المزدوجة هو عامل فارق يؤدي إلى تقليل خطر الإصابة بالخلع.[11][12]


يقاس حجم الواجهة بالقطر الخارجي للرأس الكروي أو بالقطر الداخلي للتجويف الحقي. الأحجام الشائعة لرؤوس الفخذ هي 28 ملم، 32 ملم و 36 ملم. في حين أن رؤوس ال 22.25 مم  كانت شائع الاستخدام في المفاصل الحديثة الأولى، تتوفر الآن أحجام أكبر تبدأ من 38 ملم وصولا إلى أكبر من 54 مم. استعمال رؤوس ذات قطر أكبر له عدة مزايا، زيادة الاستقرار ورفع نطاق الحركة مع تقليل مخاطر الخلع. في المقابل لهذه الرؤوس عيوب أخرى تتعلق بالاحتكاك والقصور الذاتي المرتفعين. من هنا تبرز أهمية استعمال مجموعات مختلفة من المواد لها خصائص فيزيائية مختلفة ومقاومة للاحتكاك في مفصل واحد بهدف تجاوز العيوب وتقليل كمية الحطام الناتج عن التآكل  بفعل الاحتكاك. من بين مجموعات المواد النموذجية هذه التي يمكن استعمالها لمفاصل الورك نجد مثلا: المعدن والبولي إيثيلين، المعدن والبولي إيثيلين المتشابك، السيراميك والبولي إيثيلين المتشابك وغيرها. حيث أن كل مجموعة لها مزايا وعيوب.


التقنية الحديثةعدل

 
صورة تظهر تخطيطا رقميا ثلاثي الأبعاد لما ستؤول إليه جراحة استبدال مفصل ورك بعد إجرائها.

يدين المفصل الاصطناعي الحديث الذي نعرفه اليوم بالكثير للعمل الذي قام به السير  جون تشارنلي في مستشفى رايتينجتون سنة 1962. نتج عن عمله هذا في مجال علم الاحتكاك تصميم حديث سرعان عوض بشكل كامل تقريبا كل التصميمات الأخرى بحلول سنوات السبعينيات. يتكون التصميم الذي ابتكره تشارنلي من ثلاثة أجزاء:  

  1. جذع ورأس الفخذ قطعة واحدة مصنوعة من فولاذ مقاوم للصدأ.
  2. تجويف حقي مصنوع من البولي إيثيلين (أساسا من نوع تفلون).
  3. إسمنت عظمي من البولي ميثيل ميثاكريلات لتثبيت رأس الفخذ بتجويف الحق.

تم تشحيم المفصل البديل، والذي كان يعرف باسم مقوم المفصل منخفض الاحتكاك، باستخدام سائل زلالي. اختيار تشارنلي في هذا المفصل رأس رأس فخذ صغير (22.2 ميليمتر) لاعتقاد  أنه سيكون له احتكاك أقل ضد مكون الحق البلاسيكي وبالتالي فإن الحُق سيبلى بشكل أبطأ.لسوء الحظ، فإن الرأس الأصغر ينخلع بسهولة بالغة. لذلك تم فيما بعد اقتراح تصميمات بديلة ذات رؤوس أكبر، على غرار  مفصل مولر البديل.  تم في هذا الأخير ملاحظة تحسن الاستقرار، لكن في المقابل ازداد تآكل الحُق.

المكون الحقي المصنوع من التفلون في تصميمات تشارنلي الأولى، أظهر فشلا ذريعا في غضون عام أو عامين من زراعته، الشئ الذي دفع به للبحث عن مادة أكثر ملاءمة ومقاومة للتآكل. لأكثر من عقدين من الزمن، ظلت مقومات المفصل منخفظة الاحتكاك التي صممها تشارنلي إضافة إلى التصاميم المشتقة منها، أكثر أنظمة تقويم المفص استخداما حول العالم، حيث الأساس لجميع عمليات زراعة الورك الحديثة. بالموازات مع تطوير جهاز تشارني، تم في المملكة المتحدة تطوير مفصل اصطناعي آخر عرف حينها باسم مقوم الورك إكسيتر. تم تطوير هذا المفصل في إطار تعاون بين جراح العظام روبن لينغ والمهندس كليف لي من جامعة إكسيتر، حث ززرع لأول مرة في مستشفى الأميرة إليزابيث للعظام في إكسيتر سنة 1970.[13] أظهر كلا التصميمين متانة ممتازة على المدى الطويل عند زرعهما بشكل صحيح، حيث لا يزالان مستخدمين على نطاق واسع حول العالم في إصدارات حديثة معدلة قليلا. كانت من بين أبرز عيوب التصاميم الأولى هو انفصالها بمرور الوقت عن العظم، وعادة ما تسبب آلام بعد عشرة إلى اثني عشر عاما من زرعها.  بالإضافة إلى ذلك، تمت ملاحظة تآكل للعظام حول الزرع في صور الأشعة السينية.  في البداية، اعتقد الجراحون أن سبب ذلك هو رد فعل غير طبيعي تجاه الإسمنت العظمي الذي يثبت الغرسة في مكانها.  كنتيجة لذلك دفع هذا الاعتقاد إلى البحث عن طري بديلة لتثبيت الغرسات.

احتوى جهاز أوستن مور ثقبا صغير في الجذع يتم وضع طعم عظمي فيه قبل زرع الجذع.  بمرور الوقت كان من المأمول أن ينمو العظم عبر هذه الفجوة  مثبتا الجذع المزروع في موضعه. مع ذلك ظل التثبيت غير قويا كما بالشكل الذي تم تصوره. مع أوائل الثمانينيات، طبق الجراحون في الولايات المتحدة طلاءا من الخرز الصغير على جهاز أوستن مور وزرعوه بدون أسمنت. تم بناء الخرزات بطريقة تتطابق فيها الفجوات بين الخرزات مع حجم المسام في العظام الأصلية.  بمرور الوقت، تنمو الخلايا العظمية للمريض في هذه الفراغات وتثبت الجذع في موضعه.  تم تعديل الجذع بشكل طفيف ليناسب بشكل أكثر قناة الفخذ ويثبت جذع المفصل في مكانه. احتوت التصميمات الأولية للورك والمفصل من مكون فخذي من قطعة واحدة ومكون حقي من قطعة واحدة.  التصميمات الحالية تتكون من جذع فخذي وقطعة رأس منفصلة.  يسمح استخدام رأس مستقل للجراح بضبط طول الساق والاختيار من بين المواد المختلفة التي يتكون منها الرأس. المكون الحقي الحديث هو الآخر يتكون من جزأين: غلاف معدني بطبقة لتثبيته على العظم وبطانة منفصلة. يتم أولا وضع الغلاف المعدني المكون للحق. يمكن تعديل موضعه، على عكس تصميم الكوب الأسمنتي السابق الذي يتم تثبيته في مكانه بمجرد تثبيت الأسمنت.  عندما يتم الحصول على الوضع المناسب للحق المعدني، قد يختار الجراح بطانة مصنوعة من مواد مختلفة. لمكافحة التراخي الناجم عن تآكل البولي إيثيلين، طور مصنعو مفصل الورك مواد محسنة وجديدة لبطانات الحُق. كانت الرؤوس الخزفية المتزاوجة مع بطانات البولي إيثيلين العادية أو بطانة خزفية أول بديل مهم يتم للجوء له.  كما تم أيضا تطوير بطانات معدنية للتزاوج برأس معدني.  في نفس الوقت الذي تم فيه تطوير هذه التصاميم، تم تحديد المشاكل التي كانت تسببت في تآكل البولي إيثيلين وحلها مما أدى إلى  تحسين عملية تصنيع هذه المواد. كنتيجة لذلك، أظهرت أحدث البيانات التي قارنت أسطح المحامل المختلفة عدم وجود فروق ذات دلالة إكلينيكية في أدائها. تسمح جميع المواد الجديدة باستخدام رؤوس فخذ ذات قطر أكبر. يقلل استخدام الرؤوس الأكبر إلا حد ما من فرص حدوث خلع في مفصل الورك، والذي يظل واحدا من مضاعفات هذا النوع من الجراحة.

المخاطرعدل

كأي عملية استبدال مفصل أخرى، عملية استبدال مفصل الورك هي الأخرى تنتج عنها مضاعفات ولها أيضا مخاطر. تتراوح هذه الأخيرة بين عدوى بسيطة، خلع، وعدم تساوي طول الأطراف، الارتخاء، تصادم العظام وانحلالها، الحساسية من المعادن المستعملة، شلل الأعصاب والألم المزمن وقد تصل في حالات أخرى إلى الموت. جراحات علاج البدانة جراحة التي تتم قبل استبدال مفصل الورك هي الأخرى معنية بهذه المخاطر حيث أنها لا تغير النتائج.[14]

العدوىعدل

تعد العدوى إلى جانب الارتخاء والخلع أحد الأسباب الأكثر شيوعا لمراجعة عملية الاستبدال الكلي لمفصل الورك. تبلغ نسبة إصابة المرضى بالعدوى بعد ضعوعهم لاستبدال مفصل الورك الأولي الولايات المتحدة حوالي 1 في المائة أو أقل.[15] الإصابة بالعدوى رهينة دائما بمدى توفر عوامل الخطر لدى المرضى الخاضعين للعملية، ويشمل ذلك السمنة والسكري والتدخين الإصابة بالأمراض المثبطة للجهاز المناعي أو استعمال الأدوية المثبطة للمناعة بالإضافة إلى تاريخ الإصابة. يعتمد التشخيص الحديث للعدوى الناجمة عن الاستبدال الكلي لمفصل الورك على معايير جمعية عدوى العضلية الهيكلية (MSIS)،[16] هي كالآتي:

  1. هناك قناة جيبية متصلة بالطرف الاصطناعي؛ 
  2. اكتشاف عامل ممرض ناجم عن عملية الاستبدال من اثنين على الأقل من عينات الأنسجة أو السوائل المنفصلة المأخوذة من المفصل الاصطناعي المصاب؛
  3. توفر أربعة من المعايير الستة التالية:
    1. ارتفاع معدل ترسب كريات الدم الحمراء في الدم (يفوق 30 ميليمتر في الساعة) وكذا تركيز البروتين التفاعلي سي في الدم (يفوق 10 ميليغرام لكل لتر)،
    2. ارتفاع عدد الكريات البيض الزليلي،
    3. ارتفاع عددالخلايا العدية الزلالية،
    4. وجود قيح في المفصل،
    5. الكشف عن وجود كائن حي دقيق في عينة على الأقل من النسيج أو السائل المحيطية،
    6. ملاحظة أكثر من خمس خلايا متعادلة لكل  مساحة تكبير عالي في خمسة من مساحات التكبير العالي على الأقل، باستخدام التحليل النسيجي للأنسجة المحيطة بالأنسجة الصناعية عند تكبيرها 400 مرة.

لا تضمن أي من الاختبارات المعملية المذكورة أعلاه الحصول على نتائج نوعية ودقيقة بنسبة 100 لتشخيص العدوى. تتحسن هذه النوعية عند إجراء الاختبارات على المرضى الذين يوجد لديهم شك سريري بإمكانية إصابتهم بالعدوى.مع ذلك يظل اختبار  معدل ترسب كريات الدم الحمراء و تركيز البروتين التفاعلي سي من اختبارات الأنجع للفحص (حساسية عالية، ونوعية منخفضة). من جملة الاختبارات الفعالة هناك أيضا اختبار شفط المفصل الذي يعتمد أساسا على سحب عينة من المفصل باستخدام إبرة، حيث يظل هو الآخر الاختبار الأكثر خصوصية لتأكيد الإصابة بالعدوى.

الخلععدل

 
صورة بالأشعة السينية تظهر خلعا واضحا لمفصل الورك الاصطناعي المزروع.
 
يزداد خطر حدوث الخلع عندما يزيد تآكل البطانة عن 2 مم.  من ناحية أخرى، فإن نزوح البطانة يعد أمرا طبيعي لإعادة تشكلها من جديد.

الخلع هو أكثر المضاعفات شيوعا لجراحة استبدال مفصل الورك. تختلف أسبابه الأكثر شيوعا حسب المدة الزمنية لحدوثه بعد إجراء الجراحة. يحدث خلع خلع مفصل الورك المزروع غالبا خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد الزرع، ويرجع ذلك أساسًا إلى تكوين ندبة غير مكتملة واسترخاء الأنسجة الرخوة.[17] يستغرق الأمر من ثمانية إلى اثني عشر أسبوعا حتى تلتئم الأنسجة الرخوة المصابة أو المقطوعة أثناء الجراحة. خلال هذه الفترة، يمكنكرة الورك أن تخرج من التجويف. تتضاءل إحتمالية حدوث ذلك إذا تم قطع عدد أقل من الأنسجة، أو إذا تم إصلاح القطع الحاصل في الأنسجة، وأيضا إذا تم استخدام كرات ورك ذات قطر قطر كبير. تحدث الاضطرابات التي تلي العملية بثلاثة أشهر إلى خمس سنوات عادة بسبب عدم وضع المكونات بشكل ملائم أو بسبب وجود خلل في العضلات المجاورة للورك المزروع.[17]

تشمل عوامل الخطر لحدوث الخلع المتأخر (بعد خمس سنوات) بشكل أساسي: 

  • جنس المريض أنثى
  • سن المريض أصغر 
  • حدوث خلع جزئي سابقا بدون خلع كامل
  • حدوث صدمة سابقة
  • فقدان الوزن بشكل كبير
  • ظهور أو تطور الخرف أو أي اضطراب عصبي
  • تموقع تجويف المفصل بشكل خاطئ 
  • اهتراء البطانة، خاصة عندما تتسبب في حركة للرأس أكثر من 2 مم داخل تجويف الورك مقارنة بموضعه الأصلي.
  • ارتخاء الطرف الاصطناعي بفع نزوحه.

يميل الجراحون الذين يجرون مزيد من عمليات استبدال مفصل الورك مؤخرا إلى تقليل نسبة حدث الخلع ما أمكن. يبدو أن استخدام رؤوس ورك ذات قطر صغير يقلل من معدلات حدوث الخلع، ولكن مع ذلك لم تظهر الفائدة من هذا الإجراء عند مقارنتها بطريقة الحديثة باستخدام رؤوس ورك ذات قطر أكبر. استخدام ورك اصطناعي بقطر رأس أكبر في حد ذاته يقلل من إمكانية حدوث خطر الخلع، على الرغم من ذلك تم إثبات هذه الحقيقة فقط في حالة استعمال أحجام رأس يصل قطرها إلى 28 مم، باستثناء هذا لم يتم العثور على أي علاقة تربط  بين حجم رأس الورك ومعدل حدوث الخلع.[18] يمكن للأشخاص التي تجرى لهم هذه العملية تقليل مخاطر الخلع عن طريق إبقاء ساقهم بعيدة عن أوضاع معينة خلال الأشهر القليلة الأولى بعد الجراحة.

عدم تساوي طول الأطرافعدل

يعاني معظم البالغين حتى قبل إجراء استبدال مفصل الورك من عدم تساوي طول أطرافهم، حيث قد يتراوح فرق الطول بين 0 إلى 2 سم ولدوا ولا تسبب لهم أي عجز. الشعور  عادة بعدم تساوي طول الأطراف هو أمر شائع لدى المرضى الذين يخضون لعملية استبدال مفصل الورك. في بعض الأحيان قد تبدو الساق مباشرة بعد الجراحة طويلة شيئا ما عن الساق التي لم تجرى عليها الجراحة، بينما كلاهما في الواقع متساويان في الطول. يمكن لالتهب مفصل الورك أن يتسبب في حدوث تقلصات تجعل الساق تبدوا كما لو كانت قصيرة. عندما يتم تخفيف ذلك من خلال جراحة الاستبدال واستعادة الحركة والوظيفة الطبيعية للورك، يشعر الجسم عندها أن الطرف الآن أطول مما كان عليه. سرعان ما يتراجع هذا الشعور بعد 6 أشهر من الجراحة، حيث يتكيف الجسم مع مفصل الورك الجديد. سبب هذا الشعور غير محدد، وعادة ما يكون كنتيجة لضعف العضلات المبعدة، وانحراف الحوض، وأيضا الإطالة الطفيفة للورك أثناء الجراحة (أقل من 1 سم) لتحقيق الاستقرار وإعادة المفصل إلى حالته الميكانيكية الطبيعية التي كان عليها قبل التهاب المفاصل. إذا ظل اختلاف طول الأطراف مزعجًا للمريض لأكثر من 6 أشهر بعد الجراحة، فيمكن اللجوء إلى رفع بطانة الحذاء لكي تتساوى الأطراف معا. مع ذلك يمكن في حالات قصوى اللجوء للجراحة كإجراء ترميمي لإصلاح التفاوت في طول الأطراف.

الكسرعدل

 
صورة بالأشعة السينية تظهر كسرا على مستوى حق الورك أثناء إجراء عملية الاستبدال.

قد تحدث هذه الكسور أحيانا أثناء العملية.  بعد الجراحة، يمكن للعظام التي تحتوي على أجهزة تثبيت المفصل أن تتعرض لخطر حدوث كسور حول الأطراف الصناعية بعد إجراء الزرع، يرجع ذلك لتعرض هذه منطقة لضغط ميكانيكي عالي نسبيا. يتم تصنيف كسور الفخذ بعد الجراحة حسب تصنيف فانكوفر.

تجلط الأوردةعدل

يعد تجلط الأوردة على غرار تجلط الأوردة العميق والانصمام الرئوي أمرا شائعا نسبيا بعد إجراء جراحة استبدال مفصل الورك. يوصف للمرضى علاج قياسي باستخدام مضادات التخثر على مدى 7 إلى 10 أيام. مع ذلك، من المفضل استخدام العلاج المتوسط الأمد الذي تصل مدته لأكثر من 21 يوما. الخضوع للعلاج طويل الأمد (حتى 35 يومًا بعد الجراحة) باستعمال مضادات التخثر  قد يمنع حدوث الانصمام الخثاري الوريدي لدى الأشخاص الذين يخضعون لجراحة استبدال مفصل الورك. من ناحية أخرى، اقترحت دراسات أجريت عام 2013 أن استعمال مضادات التخثر لعلاج المرضى الأصحاء الذين يخضعون لما يسمى ببروتوكول المسار السريع المصحوب بالبقاء في المستشفى لمدة أقل من خمسة أيام، قد تكون ضروريا فقط أثناء وجودهم في المستشفى. من جهة أخرى، هناك أدلة ناشئة تدعم استخدام الأسبرين كعلاج للوقاية من الجلطات الدموية الوريدية. حيث اقترحت عدد من التجارب المراقبة والعشوائية أن الأسبرين لايقل أهمية عن الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض والريفاروكسابان. مع ذلك، هناك عدم يقين حول إمكانية كون الأسبرين مناسبا في جميع الحالات، وخاصة عندما تعلق الأمر بالأشخاص الذين لديهم عوامل خطر إضافية للانصمام الخثاري الوريدي أو أولائك الذين يكونون عرضة لخطر مقاومة الأسبرين.  غالبا ما يفكر بعض الأطباء والمرضى في إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية للكشف عن تجلط الأوردة العميق مباشرة بعد استبدال مفصل الورك. مع ذلك، يجب إجراء هذا النوع من الفحص فقط عند الحاجة الماسة إليه لأن إجراءه بشكل عشوائي سيكون حينها رعاية صحية غير ضرورية. تستخدم أجهزة الضغط الهوائي المتقطع (IPC) أحيانا للوقاية من تجلط الدم بعد استبدال مفصل الورك. هذا وعلى الرغم من وجود مجموعة متنوعة من هذا النوع من الأجهزة، إلا أنه من غير الواضح حاليا ما إذا كان أحدها أكثر فعالية من الآخر.

انحلال العظمعدل

تنتج عدد من المشاكل طويلة الأمد بعد إجراء استبدال مفصل الورك عن انحلال العظم. يعرف هذا الأخير على أنه اهتراء للعظام ناجم عن رد فعل الجسم المناعية ضد الأجسام الدخيلة، وهي أساسا تلك الأجزاء المكونة من البولي إيثيلين والتي تغطي بطانة الحق مايؤدي إلى انحلالها مع مرور الوقت. تؤدي هذه العملية الإلتهابية إلى ارتشاف العظم الذي قد يؤدي بدوره إلى ارتخاء لاحق في أجزاء الورك المزروعة وحتى إلى حدوث كسور في العظام حول الورك المزروع. في محاولة لتفادي التآكل، يتم اللجوء لاستخدام أسطح من السيراميك على أمل أن يكون لها تآكل أقل وانحلال عظمي أقل مع نتائج أفضل على المدى الطويل. في نفس السياق، تم تطوير بطانات حق معدنية يمكنها الارتباط برؤوس ورك معدنية (رأب مفصل الورك المعدني) لأسباب مماثلة. بالموازات مع تطوير هذين السطحين ذوي مقاومة عالية ضد الانحلال، تم أيضًا تطوير بطانات بلاستيكية من البولي إيثيلين عالي الارتباط. حيث أن الارتباط المتقاطع الكبير يؤدي إلى تقليل كمية حطام التآكل البلاستيكي الذي ينبعث بمرور الوقت.لا تتمتع الأطراف الاصطناعية الخزفية والمعدنية الأحدث دائمًا بخاصية الاستمرار لفترة  طويلة الأمد مقارنة بتلك المصنوعة من المعدن والمثبتة على محامل من البولي إيثيلين. يمكن أن تنكسر قطع السيراميك مما يؤدي إلى فشل ذريع.  يحدث هذا في حوالي 2 في المائة من الاطراف السيراميكية المزروعة.قد تسبب أيضًا ضوضاء صرير عالية الحدة يمكن سماعها أثناء أداء المريض لأي نشاط كان.  المفاصل المعدني هي الأخرى لها مخاطرها، حيث أنها  قد تخلف حطاما معدنيا في الجسم يزداد تركيزه تدريجيا مما قد يثير مخاوف بشأن المخاطر المحتملة مع الوقت. البولي إيثيلين شديد الارتباط هو الآخر ليس بقوة البولي إيثيلين العادي. حيث يمكن لهذه البطانات البلاستيكية أن تتشقق أو تتحرر من الغلاف المعدني الذي يحملها، مما قد يتسبب في فشل المفصل المزروع.

الارتخاءعدل

في التصوير الشعاعي، من الطبيعي جدا أن ترى مناطق إشعاعية رقيقة يقل سمكها عن 2 ميليمتر حول مكونات مفصل الورك، أو بين البطانة الداعمة والعظم. مع ذلك، قد يشير هذا الأمر إلى وجود ارتخاء في الطرف الاصطناعي خاصة إذا كانت هذه الفراغات جديدة أو متغيرة، في المقابل قد تكون الفراغات التي يزيد حجمها عن 2 مم غير ضارة إذا كانت مستقرة.[19] أهم عوامل الإنذار المبكرة لارتخاء مفصل الورك هي عدم وجود خطوط شعاعية في منطقة ديلي شارنلي الأولى، فضلاً عن السماكة المناسبة للبطانة الداعمة.[20] خلال السنة الأولى التي تلي زرع السيقان الفخذية غير المدعومة، من الطبيعي أن يحدث ارتخاء خفيف (أقل من 10 ملم).[19] لقد ثبت أن استخدام طريقة الجراحة المباشرة من الأمام هي نفسها عامل خطر للارتخاء المبكر لمكونات الفخذ.[21][22][23]

شلل العصبعدل

يعد شلل العصب الوركي الذي يلي جراحة اسبدال مفصل الورك واحدا من المضاعفات المحتملة. لكن تبقى نسبة حدوثه منخفضة. يعد شلل العصب الفخذي هو الآخر من المضاعفات المحتملة النادرة للغاية. يَبرأُ كلاهما مع مرور الوقت، لكن عملية الشفاء بطيئة. المرضى الذين يعانون من وجود إصابة عصبية سابقة هم أكثر الأشخاص عرضة لخطر التعرض لهذه المضاعفات كما أن التعافي منها يكون أبطأ في هذه الحالة.

الألم المزمنعدل

يعاني عدد قليل من المرضى الذين خضعوا لاستبدال مفصل الورك من آلام مزمنة بعد الجراحة. يمكن أن يتطور هذا الألم الأربي إذا احتكت العضلة التي ترفع الورك ( العضلة القَطَنيَّة الحرقفية ) بحافة تجويف الحق. يمكن أن يحدث التهاب الجراب عند مدور الفخذ عندما تلتقي الندبة الجراحية بالعظم، أو إذا دفع المكون الفخذي المزروع الساق بعيدا جدا إلى الجانب.  يمكن في بعض الحالات أن يشعر بعض المرضى بالألم خلال الطقس البارد أو الرطب. يمكن أن يؤدي الشق الذي يتم إجراؤه في مقدمة الورك (الجراحة الأمامية) إلى قطع العصب المتدفق أسفل الفخذ مما يؤدي إلى حدوث تنميل على مستوى الفخذ وأحيانا إلى ألم مزمن عند النقطة التي تم فيها قطع العصب (ورم عصبي).

الحساسية من المعادنعدل

المخاوف المثارة حول الخطر المحتمل لمفاصل الورك المعدنية ناتجة بالأساس عن حقيقة إمكانية إثارة المفصل المزروع لاستجابة مناعية ضده بسبب الحساسية التي قد يشكلها للجسم وكذا الأخطار المحتملة لحطام هذه الجسيمات المعدنية. أظهرت بعض المنشورات الجديدة[24][25] تطور أورام كاذبة، عبارة عن كتل من أنسجة رخوة تحتوي على أنسجة نخرية حول مفصل الورك المزروع. تكون هذه الكتل أكثر شيوعا لدى المرضى النساء وتكون مصحوبة بوجود مستويات أعلى من الحديد في الدم. السبب غير معروف وربما يكون ناتجا عن عدة عوامل. قد يكون نتيجة لتفاعل الحطام المسمم الناجم عن التآكل المعدني الزائد أو تفاعل فرط الحساسية ضد الحطام المعدني. تعد الحساسية المفرطة ضد المعادن ظاهرة شائعة، حيث تصيب حوالي 10 إلى 15 في المائة من السكان.[26] يمكن أن يسبب التلامس المباشر مع المعادن ردود فعل مناعية مثل الأكزيما والاحمرار والحكة. على الرغم من أنه لا يُعرف سوى القليل عن الدينامية الدوائية قصيرة وطويلة المدى لدورة تحلل المعادن داخل الجسم الحي، كانت هناك عدد من التقارير التي تؤكد وجود استجابات مناعي مرتبطة مؤقتا بزرع المكونات المعدنية في الجسم. تربط تقارير الحالات الفردية بين فرط الحساسية المناعية وأضرار إجراء عمليات زراعة القلب والأوعية الدموية وجراحة العظام والجراحة التجميلية وزراعة الأسنان.[26]

التسمم المعدنيعدل

تتكون معظم أجزاء مفصل الورك من معادن كالكوبالت وسبائك الكروم أو التيتانيوم. حيث لم يعد يستخدم الفولاذ المقاوم للصدأ في صناعتها. تطلق جميع المكونات المستزرعة أيوناتها المكونة في الدم. حيث يقوم الجسم في العادة بالتخلص من هذه الأيونات عبر البول، ولكن في بعض الحالة يمكن لهذه الأيونات أن تتراكم في الجسم. في حالة استخدام الاطراف التي تعتمد في عملها على تلامس بين المعادن، يمكن  لشظايا مجهرية من الكوبالت والكروم التسلل إلى مجرى دم الشخص. الشئ الذي قد يسبب تسمما للمريض، وفي هذا الجانب هناك تقارير تثبت سمية معدن الكوبالت، الشئ الذي دفع بالاطباء إلى استبدال مفاصل الورك المعدني، التي لم تعد قيد الاستخدام حاليا.[27][28]

الوفاةعدل

معدل الوفيات المرتبطة بجراحة استبدال مفصل الورك الاختياري تظل نادرة حيث تقل نسبتها عن 1 في المائة بكثير.[29][30]


ما بعد العمليةعدل

يتم بعد الجراحة، إجراء تصوير الشعاعي لمنطقة المفصل المزروع وذلك للتأكد من نجاح العملية وضمان التكوين المناسب للأطراف الاصطناعية للورك. يؤثر اتجاه تجويف الحق المزروع على نطاق حركة الساق، كما يعد أيضا عاملا محددا لإمكانية حدوث خطر الخلع من عدمه.[31] لهذا الغرض، يتم اللجوء لإجراء قياسات خاصة لمقارنتها بالقيم الطبيعية. من بين أهم هذه القياسات نجد مثلا ميلان الحق ودرجة إنقلابه إلى الأمام بالنسبة للمستوى الإكليلي والمستوى السهمي على التوالي.

الانتشار والتكلفةعدل

يختلف معدل حالات استبدال مفصل الورك في البلدان المتقدمة من بلد لآخر، حيث يتراوح بين 30 حالة (رومانيا) و 290 (ألمانيا) لكل 100000 من السكان سنويا.[34] في الولايات المتحدة خضع ما يقرب من 0.8 في المئة من الساكنة لهذه العملية.[35]

وفقا للاتحاد الدولي لخطط الرعاية الصحية، بلغ متوسط تكلفة عملية استبدال مفصل الورك في سنة 2012 ماقيمته 40364 دولارا في الولايات المتحدة، و 11889 دولارا في المملكة المتحدة، و 10987 دولارا في فرنسا، و 9574 دولارا في سويسرا، و 7731 دولارا في إسبانيا.[5] في الولايات المتحدة وحدها، يختلف متوسط تكلفة عملية استبدال مفصل الورك بشكل كبير حسب المنطقة الجغرافية، حيث يتراوح بين 11327 دولارا (برمنغهام، ألاباما) إلى 73927 دولارا (بوسطن، ماساتشوستس).[36]

انظر أيضًاعدل

المراجععدل

  1. ^ "Failure rates of stemmed metal-on-metal hip replacements: analysis of data from the National Joint Registry of England and Wales". Lancet. 379 (9822): 1199–204. March 2012. doi:10.1016/S0140-6736(12)60353-5. PMID 22417410. مؤرشف من الأصل في 10 ديسمبر 2019. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  2. ^ Page 1035 in: Daniel J. Berry, Jay Lieberman (2012). Surgery of the Hip. Elsevier Health Sciences. ISBN 9781455727056. مؤرشف من الأصل |archive-url= بحاجة لـ |url= (مساعدة) في 5 أكتوبر 2017. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة) "نسخة مؤرشفة". Archived from the original on 6 أغسطس 2018. اطلع عليه بتاريخ 17 ديسمبر 2017. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)صيانة CS1: BOT: original-url status unknown (link)
  3. ^ Iain Watt, Susanne Boldrik, Evert van Langelaan and Robin Smithuis. "Hip - Arthroplasty -Normal and abnormal imaging findings". Radiology Assistant. مؤرشف من الأصل في 30 ديسمبر 2017. اطلع عليه بتاريخ 21 مايو 2017. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  4. ^ "How long does a hip replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up". Lancet. 393 (10172): 647–654. February 2019. doi:10.1016/S0140-6736(18)31665-9. PMC 6376618. PMID 30782340. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  5. أ ب "2012 comparative price report" (PDF). International Federation of Health Plans. مؤرشف من الأصل (PDF) في 12 نوفمبر 2020. اطلع عليه بتاريخ 04 أكتوبر 2015. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  6. ^ "History of Artificial Joints - ppt video online download". slideplayer.com. مؤرشف من الأصل في 19 يناير 2020. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  7. ^ "Biographical sketch: Themistocles Gluck (1853-1942)". Clinical Orthopaedics and Related Research. 469 (6): 1525–7. June 2011. doi:10.1007/s11999-011-1836-8. PMC 3094624. PMID 21403990. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  8. ^ "Early attempts at hip arthroplasty--1700s to 1950s". The Iowa Orthopaedic Journal. 25: 25–9. 2005. PMC 1888777. PMID 16089067. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  9. ^ "What You Need to Know About Joint Replacement Surgery". about.com. مؤرشف من الأصل في 6 سبتمبر 2015. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  10. ^ "Factors influencing initial cup stability in total hip arthroplasty". Clinical Biomechanics. 29 (10): 1177–85. December 2014. doi:10.1016/j.clinbiomech.2014.09.006. PMID 25266242. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  11. ^ "Dual mobility total hip arthroplasty: should everyone get one?". EFORT Open Reviews. 4 (9): 541–547. September 2019. doi:10.1302/2058-5241.4.180045. PMC 6771074. PMID 31598332. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  12. ^ "Dual mobility in hip arthroplasty: What evidence do we need?". Bone & Joint Research. 7 (8): 508–510. August 2018. doi:10.1302/2046-3758.78.BJR-2018-0217. PMC 6138808. PMID 30258569. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  13. ^ Timperley, A John (20 October 2017). "Robin Ling obituary". الغارديان. مؤرشف من الأصل في 12 نوفمبر 2020. اطلع عليه بتاريخ 11 يناير 2021. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة); تحقق من التاريخ في: |تاريخ الوصول= (مساعدة)
  14. ^ "Does bariatric surgery prior to total hip or knee arthroplasty reduce post-operative complications and improve clinical outcomes for obese patients? Systematic review and meta-analysis" (PDF). The Bone & Joint Journal. 98-B (9): 1160–6. September 2016. doi:10.1302/0301-620x.98b9.38024. PMID 27587514. مؤرشف من الأصل (PDF) في 19 يوليو 2018. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  15. ^ "The epidemiology of revision total hip arthroplasty in the United States". The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 91 (1): 128–33. January 2009. doi:10.2106/JBJS.H.00155. PMID 19122087. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  16. ^ "New definition for periprosthetic joint infection: from the Workgroup of the Musculoskeletal Infection Society". Clinical Orthopaedics and Related Research. 469 (11): 2992–4. November 2011. doi:10.1007/s11999-011-2102-9. PMC 3183178. PMID 21938532. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)صيانة CS1: عرض-المؤلفون (link)
  17. أ ب Daniel J. Berry, Jay Lieberman (2012). Surgery of the Hip. Elsevier Health Sciences. صفحة 1035. ISBN 9781455727056. مؤرشف من الأصل في 9 يناير 2021. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  18. ^ "The risk of revision due to dislocation after total hip arthroplasty depends on surgical approach, femoral head size, sex, and primary diagnosis. An analysis of 78,098 operations in the Swedish Hip Arthroplasty Register". Acta Orthopaedica. 83 (5): 442–8. October 2012. doi:10.3109/17453674.2012.733919. PMC 3488169. PMID 23039167. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  19. أ ب "CT of the hip prosthesis: appearance of components, fixation, and complications". Radiographics. 32 (4): 1089–107. 2012. doi:10.1148/rg.324115183. PMID 22786996. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  20. ^ Steffen Breusch, Henrik Malchau (2005). The Well-Cemented Total Hip Arthroplasty: Theory and Practice. Springer Science & Business Media. صفحة 336. ISBN 978-3-540-24197-3. مؤرشف من الأصل في 11 يناير 2021. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  21. ^ "The Direct Anterior Approach is Associated With Early Revision Total Hip Arthroplasty". The Journal of Arthroplasty. 32 (3): 1001–1005. March 2017. doi:10.1016/j.arth.2016.09.012. PMID 27843039. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  22. ^ "Early Failure of Primary Total Hip Arthroplasty: Is Surgical Approach a Risk Factor?". The Journal of Arthroplasty. 33 (6): 1780–1785. June 2018. doi:10.1016/j.arth.2018.01.014. PMID 29439894. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  23. ^ "Direct Anterior Approach: Risk Factor for Early Femoral Failure of Cementless Total Hip Arthroplasty: A Multicenter Study". The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 99 (2): 99–105. January 2017. doi:10.2106/JBJS.16.00060. PMID 28099299. S2CID 6299470. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  24. ^ "Pseudotumours associated with metal-on-metal hip resurfacings". The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 90 (7): 847–51. July 2008. doi:10.1302/0301-620X.90B7.20213. PMID 18591590. مؤرشف من الأصل في 1 فبراير 2019. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)صيانة CS1: عرض-المؤلفون (link)
  25. ^ "A benign psoas mass following metal-on-metal resurfacing of the hip". The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 88 (3): 402–4. March 2006. doi:10.1302/0301-620X.88B3.16748. PMID 16498023. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)[وصلة مكسورة]
    "Metallosis after contemporary metal-on-metal total hip arthroplasty. Five to nine-year follow-up". The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 88 (6): 1183–91. June 2006. doi:10.2106/JBJS.D.02916. PMID 16757749. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  26. أ ب "Metal sensitivity in patients with orthopaedic implants". The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 83 (3): 428–36. March 2001. doi:10.2106/00004623-200103000-00017. PMID 11263649. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  27. ^ "Cobalt Toxicity in Two Hip Replacement Patients" (PDF). State of Alaska Epidemiology Bulletin No. 14. May 28, 2010. مؤرشف من الأصل (PDF) في 18 سبتمبر 2020. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  28. ^ "FDA seeks more advice on metal hip implants". Reuters. 29 March 2012. مؤرشف من الأصل في 24 سبتمبر 2015. اطلع عليه بتاريخ 20 مايو 2012. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  29. ^ Coté, John (July 22, 2007). "Hip replacement is not viewed as high-risk surgery; Death is rare, but underlying medical condition a factor". San Francisco Chronicle. مؤرشف من الأصل في 27 مايو 2010. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  30. ^ Medscape Conference Coverage, American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) 2009 Annual Meeting, AAOS 2009: Certain Factors Increase Risk for Death After Total Hip Arthroplasty, Barbara Boughton, March 3, 2009. نسخة محفوظة 2017-06-28 على موقع واي باك مشين.
  31. أ ب ت اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع Watt
  32. أ ب ت "Postoperative radiograph of the hip arthroplasty: what the radiologist should know". Insights into Imaging. 6 (6): 591–600. December 2015. doi:10.1007/s13244-015-0438-5. PMC 4656234. PMID 26487647. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  33. أ ب "The reliability and accuracy of measuring anteversion of the acetabular component on plain anteroposterior and lateral radiographs after total hip arthroplasty". The Bone & Joint Journal. 97-B (5): 611–6. May 2015. doi:10.1302/0301-620X.97B5.34735. PMID 25922453. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  34. ^ "International survey of primary and revision total knee replacement". International Orthopaedics. 35 (12): 1783–9. December 2011. doi:10.1007/s00264-011-1235-5. PMC 3224613. PMID 21404023. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)صيانة CS1: عرض-المؤلفون (link)
  35. ^ "Prevalence of Total Hip and Knee Replacement in the United States". The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 97 (17): 1386–97. September 2015. doi:10.2106/JBJS.N.01141. PMC 4551172. PMID 26333733. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)صيانة CS1: عرض-المؤلفون (link)
  36. ^ "A study of cost variations for knee and hip replacement surgeries in the U.S." (PDF). Blue Cross Blue Shield Association. 21 January 2015. مؤرشف من الأصل (PDF) في 22 أكتوبر 2015. اطلع عليه بتاريخ 04 أكتوبر 2015. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)

وصلات خارجيةعدل