افتح القائمة الرئيسية
Hemorrhoids
Diagram demonstrating the anal anatomy of both internal and external hemorrhoids
Diagram demonstrating the anal anatomy of both internal and external hemorrhoids

"البواسير"' UK /ˈhɛmərɔɪdz/, هي ( أوعية دموية) منتفخة في القَناةُ الشَّرجِيَّة والتي تساعد في التحكم في البراز. [1][2]وتصبح مرضية '[3] عندما تتضخم أو تلتهب وفي الحالة الفيزيولوجية تصبح مثل الوسدات المكونة من القناة الشريانية الوريدية و الأنسجة الضامة

الأعراضعدل

أعراض البواسير المرضية تعتمد على نوعها. البواسير الداخلية وعادة لا تسبب ألماً نزف شرجي أما البواسير الخارجية فقد تنتج عنها بعض الأعراض أو اذا كانت مصابة بالخثار فالألم يكون كبيراً مع تضخم في منطقة فتحة الشرج. يعزو الكثير من الناس خطأً أي أعراض تحدث عند منطقة فتح الشرج الى "البواسير" بينما تكون هناك مسببات أخطر لتلك الأعراض من الواجب استبعادها.[4] لا يعرف سبب محدد للبواسير ولكن هناك عدة عوامل تزيد من الضغط داخل البطن، وبالذات الامساك الذي يعتقد انه يلعب دوراً كبيرا في زيادة حجمها.

العلاج والوبائياتعدل

يشمل العلاج المبدئى للحالات الخفيفة الى المتوسطة الاكثار من تناول الألياف و السوائل للحفاظ على ترطيب الجسم و مضادات الالتهاب غير الستيرويدية للتخلص من الألم و الراحة. في حالة الأعراض الحادة أو عدم جدوى المعالجة الَمحافظة يمكن القيام بعدة اجراءات صغيرة. في حال فشل تلك الاجراءات يكون التدخل الجراحى هو الحل الأخير. تصيب البواسيرنصف سكان الأرض في مرحلة ما من حياتهم وتكون النتائج عادة جيدة.

محتويات

العلامات والأعراضعدل

البواسير الخارجية كما تظهر حول فتحة الشرج. thumb|right|[[External hemorrhoid]] as seen around the human anus قد تظهر البواسير الخارجية والداخلية بصور مختلفة ومع ذلك فقد يصاب العديد من الناس بمزيج من الاثنين..[2] من النادر ان يحدث نزف بصورة كبيرة ليؤدي لفقرالدم/ للأنيميا[5] ومن غير المألوف أن يحدث زيف مهدد للحياة. .[6] يشعر العديد من الناس بالحرج في مواجهة هذه المشكلة[5] وعادةً ما يلجأون للرعاية الطبية عند تفاقم الحالة.[2]

البواسير الخارجيةعدل

قد تحدث البواسير الخارجية بعض المشاكل اذا لم تكن مخثورة/مصابة بجلطة.[7]

على ذلك ففي حالة اصابتها بالخثار تكون البواسير مؤلمة جداً. [2][3] ولكن سرعان ما يختفي هذا الألم في غضون يومين أو ثلاثة. days.[5]

أما التضخم فقد يستغرق عدة أسابيع ليختفي بعدها.[5]

وقد تبقى زوائد جلدية بعد الشفاء.[2]

اذا كانت البواسير كبيرة وتسبب مشكلة في النظافة، فقد تؤدي الى التهاب الجلد المحيط بها ومن ثم حكة حول فتحة الشرج. [7]

البواسير الداخليةعدل

عادة ما يصاحب البواسير الداخلية نزف من المستقيم غير مؤلم ولونه أحمر فاتح وذلك خلال أو بعد حركة الأمعاء.[2] وعادة ما يغطي الدم البراز وهو المعروف بـ التَغَوُّطٌ المُدَمَّى ويظهر الدم على ورق التواليت أو في المرحاض. [2] أما البراز فعادة يكون بلونه الطبيعي.[2] قد تشمل الأعراض الأخرى افرازات مخاطية أو كتلة حول الشرج قد تتدلى من فتحة الشرج أو حكة أوتسرب البراز/سلس البراز[6][8] عادة ما تكون البواسير الداخلية مؤلمة فقط عندما تكون مخثورة أو نخرية.[2]

الأسبابعدل

لا يعرف سبب محدد للبواسير[9] وهناك عددة عوامل من شأنها أن تلعب دوراً منها: عدم انتظام حركة الأمعاء (امساك أو اسهال) أو عدم ممارسة الرياضة أو عوامل غذائية (حمية غذائية قليلة الألياف) أو زيادة في الضَّغْطُ داخِلَ البَطْن (اجهاد طويل) أو الاستسقاءأو ورم داخل البطن أو الحمل)أو عوامل وراثية أو عدم وجود صمامات في أوردة البواسيرأوتقدم السن. [3][5] من العوامل الأخرى التي قد تزيد من حدوث البواسير: السمنة، الجلوس لفترات طويلة[2] السعال المزمن وضعف قاع الحوض.[4] على أن الأدلة التى تدعم تلك العوامل قليلة جداً..[4]أثناءالحمل يضغط الجنين على البطن وتُحدث التغيرات الهرمونية تضخما في أوردة البواسير. الولادة أيضاً من شأنها أن تزيد من الضغط داخل البطن..[10] نادراً ما تحتاج السيدة الحامل إلى تدخل جراحي وعادة ما تختفي الأعراض بعد الولادة.[3]

الفِيزْيُولُوجْيا المَرَضِيَّةعدل

وسائد البواسير هي جزء طبيعي في جسم الانسان وتصبع مرضا عندما تطرأ عليها تغيرات غير طبيعية.[2] يوجد ثلاث وسائد في القناة الشرجية الطبيعية.[3]

عادة تكون هذه الوسائد في الجانب الأيسر والجانب الأمامي الأيمن والجانب الخلفي الأيسر.[5]

ولا يوجد بها شرايين أو أوردة بل أوعية دموية تعرف بالجيوب و نسيج الضام وعضلة ملساء. [4]

لا توجد أنسجة عضلية في جدار الجيوب كما في الأوردة.[2]

وتعرف هذه المجموعة من الأوعية الدموية بـالضَّفيرَةُ الباسُورِيَّة[4]


وسائد البواسير هامة في عملية حصر الغائط وتساهم في 15 – 20 % من ضغط غلق الشرج في الراحة وتحافظ على عضلات [المَصَرَّةُ الشَّرجِيَّة]] اثناء مرور البراز.[2]

عند اصابة الشخص بالمرض، يزيد الضغط داخل البطن وتتضخم وسائد البواسير لحجم يساعد في غلق فتحة الشرج.[5]

ويعتقد أن أعراض البواسير تظهر عندما تنزل هذه التركيبة من الأوعية أو عند زيادة الضغط الوريدي بشكل كبير. [6]


وقد تتضمن أعراض البواسير أيضاً ارتفاعاً في ضغط المَصَرَّةُ الشَّرجِيَّة.[5]

وللبواسير نوعان: الداخلية من الضَّفيرَةُ الباسُورِيَّةُ العُلْوِيَّة والخارجية من الضفيرة الباسورية السفلية.[5] ويفصل الخط المسنن بين الجزئين.[5]


التشخيصٍعدل

Internal hemorrhoid grades
Grade Diagram Picture
1    
2    
3    
4    


تشخص البواسير عادة بالفحص الطبي الجسدي.[11]

قد تشخص البواسير الخارجية أو المدلاة، بالفحص بالنظر للشرج والمنطقة المحيطة.[2]

ويمكن اجراء فحص للمستقيم للكشف عن أي امكانية لوجود الأورام في المستقيم أو سلائل أو تضخم في البروستات أو خراج.[2]

قد يكون الفحص غير ممكن بدون تسكين ملائم للالم مع أن معظم البواسير الداخلية غير مؤلمة.[3] وللتأكد من اللتشخيص البصري للبواسير الداخلية قد نحتاج لـمنظارُ الشرج وهوانبوب مجوف مرفق بإضاءة في نهايته.[5] يوجد نوعان من البواسير: الخارجية والداخلية ويتم التمييز بينهما حسب موقهما بالنسبة للخط المسنن.[3] قد يعاني الشخص من أعراض النوعين في نفس الوقت.[5] في حالة الاحساس بالألم من المرجح أن تكون الحالة شق في الشرج أو بواسير خارجية أكثر من أن تكون بواسير داخلية. [5]


البواسير الداخليةعدل

البواسير الداخلية هي تلك التي تحدث فوق الخط المسنن.[7] وتكون مغطى بـ ظهارة اسطوانية الخلايا وليس بها مستقبلات حسية ولذا لا يوجد احساس بالألم.[4]


في عام 1985 تم تصنيفها الى أربع درجات حسب مستوى تدليها (هبوطها).[3][4]

  • Grade I: No prolapse. Just prominent blood vessels.[11]
  • Grade II: Prolapse upon bearing down but spontaneously reduce.
  • Grade III: Prolapse upon bearing down and requires manual reduction.
  • Grade IV: Prolapsed and cannot be manually reduced.


البواسير الخارجيةعدل

باسور خارجي مخثور

 
A thrombosed external hemorrhoid

البواسير الخارجية هي تلك التي تحدث تحت الخط المسنن أو الخَطُّ المِمْشَط ( الخَطُّ الشَّرجِيُّ الجِلْدِيُّ ).[7] وهي مغطاة من الناحية القريبة بـظهارة القناة الشرجية ومن الناحية البعيدة بطبقة جلدية وكلاهما حساستين للألم والحرارة.[4]


التشخيص التفريقيعدل

العديد من الأمراض الشرجية المستقيمية وتشمل الشقوق الشرجية و النواسير الشرجية والخراجات والسرطان القولوني المستقيمي و الدوالي الشرجية و الحكة كلها لها نفس الأعراض وقد تشخص خطأً على أنها البواسير..[3]

النزيف الشرجي قد يحدث بسبب السرطان القولوني المستقيمي أوالتهاب القولون أومرض الأمعاء الالتهابي أو داء رتجي أو خلل التنسج الوعائي[11] في حالة وجود فقر الدم يجب وضع الأسباب الأخرى في الاعتبار.[5]


من الأسباب الأخرى التي قد تسبب تضخماً في الشرج: زوائد جلدية والثؤلول الشرجي والتدلي الشرجي والسلائل و الحليمات الشرجية المتضخمة.[5]

الدوالي الشرجية المستقيمية والتي تنتج عن فَرْطُ ضَغْطِ الدَّمِ البابِي وهو ( ضغط الدم في الوريد البابي) قد تشبه البواسير ولكنها حالة مختلفة. [5]


الوقايةعدل

هناك العديد من الاجراءات الوقائية الموصى بها وتشمل عدم الاجهاد اثناء التبرز وتجنب الامساك والاسهال وذلك إما بتناول أطعمة غنية بالألياف أو بشرب الكثير من السوائل أو تناول مكملات الألياف وبممارسة الرياضة.[5][12] قضاء وقت أقل اثناء عملية التبرز وتجنب القراءة أثناء الجلوس على المرحاض[3] بالاضافة الى الانقاص من الوزن في حالة السمنة وينصح أيضاً بتجنب حمل الأوزان الثقيلة.[13]


العلاج المحافظعدل

يتكون العلاج المحافظ عادة من التغذية الغنية لـ [الألياف الغذائية []]، تناول name= Review09 /> السوائل عن طريق الفم للحفاظ على الترطيب، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAID)، حمام المقعدة، والراحة.[3] وقد أظهرت زيادة تناول الألياف تحسينا للنتائج [14]ويمكن تحقيق ذلك عن طريق تعديل الحمية الغذائية أو تناول مكملات الألياف. .[3][14]ولكن تبقى الأدلة على فوائد حمامات المقعدة في أي مرحلة من مراحل العلاج ناقصة إغلاق </ref> مفقود لوسم <ref></ ref> وفي حال اللجوء إليها فينبغي أن تقتصر على 15 دقيقة في كل مرة إغلاق </ref> مفقود لوسم <ref>

في حين يتوفر العديد من العوامل الموضعية والتحاميل لعلاج البواسير، إلا أن هناك القليل من الأدلة لدعم استخدامها. [3] العوامل التي تحتوي على الستيرويد لا ينبغي أن تستخدم لأكثر من 14 يوما نظرا لأنها قد تسبب ترقق الجلد. [3] تحتوي معظم العوامل على مزيج من المكونات الفعالة. [4] وقد تشمل: كريم حاجزي مثل الفازلين أو أكسيد الزنك، عامل مسكن للألم مثل ليدوكائين، ومضيق للأوعية مثل الابنفرين [4]. أما الفلافونويدات فهنام شكوك حول فائدتها ومن المحتمل أن تحدث آثارا جانبية [4][15] } وعادة ما تتراجع الأعراض بعد الحمل، وهكذا يمكن تأجيل العلاج إلى ما بعد الولادة.[16]

الإجراءاتعدل

من الممكن تنفيذ عدد من الإجراءات في عيادة الطبيب. وفي حين أنها تعتبر آمنة عموما، إلا أن بعض الآثار الجانبية الخطيرة النادرة مثل الإنتان حول الشرج قد تحدث. [11]

  • ربط الشريط المطاطي عادة ما يوصى به كخط علاج أول لدى تلك المصابين بالدرجة 1 - 3 من المرض. [11] وهو الأجراء الذي يتم فيه تطبيق أربطة مرنة على البواسير الداخلية على ارتفاع لا يقل عن 1 سم فوق الخط المسنن لقطع امدادات الدم.<-! [3] -> وفي غضون 5-7 أيام، تسقط البواسير الذابلة.<-! [3] ->. إذا تم وضع الشريط قريبا جدا من خط المسنن، يسبب ألما شديدا على الفور [3] وقد وجد أن نسبة الشفاء تصل إلى حوالي 87٪ < [3]}مع مضاعفات يصل معدلها إلى 3٪. [11]
  • المعالجة بالتصليب وتنطوي على حقن عامل مصلّب، مثل الفينول، في الباسور.مما يتسبب في تداعي جدران الوريد وانهيارها وذبول البواسير. ويصل معدل نجاح العلاج بعد أربع سنوات إلى 70٪ تقريبا [3] وهو أعلى من معدل نجاح ربط الشريط المطاطي. [11]
  • أظهرت عدة طرق للـ هناك عدد من الكي فعاليتها لعلاج البواسير، ولكنها عادة ما تستخدم فقط عندما تفشل الطرق الأخرى.ويمكن أن يتم هذا الإجراء باستخدام الكوي الكهربي، الأشعة تحت الحمراء، جراحة الليزر، [3] أو الكوي بالتبريد إغلاق </ref> مفقود لوسم <ref> قد يكون الكي بالأضعة تحت الحمراء خيارا للدرجتين 1 أو 2 من المرض. [11] وتجدر الأشارة إلى أن معدلات عودة الإصابة مرتفعة في الدرجتين 3 أو 4 من المرض. [11]

الجراحةعدل

هناك عدد من التقنيات الجراحية يمكن استخدامها في حالة فشل الإجراءات المحافظة والبسيطة. [11] ترتبط جميع العلاجات الجراحية بدرجة معينة من المضاعفات بما في ذلك النزيف، والعدوى، تضيق الشرج و و[[احتباس البول [ ]]، وذلك بسبب قرب المستقيم من الأعصاب التي تغذي المثانة. [3] وقد تكون هناك أيضا إمكانية ضئيلة للإصابة بـ سلس الغائط، وخاصة السائل، [4][17] مع الإشارة إلى معدلات تتراوح بين 0٪ و 28٪ إغلاق </ref> مفقود لوسم <ref> ا شتر خارجي المخاطي هو حالة أخرى قد تحدث بعد .استئصال الباسور (وغالبا بالاشتراك مع تضيق الشرج) إغلاق </ref> مفقود لوسم <ref>} وهو الحالة التي يصبح فيها الغشاء المخاطي للشرج مقلوبا من فتحة الشرج، بما يشبه شكل خفيف جدا من هبوط المستقيم. [18]

  • استئصال الباسور هو الاستئصال الجراحي للباسور ويلجأ إليه بشكل رئيسي تستخدم في الحالات الشديدة فقط. [3] ويترافق مع ألم شديد بعد الجراحة، وعادة ما يتطلب 2-4 أسابيع للتعافي. [3]ومع ذلك، هناك فائدة أكبر منها على المدى الطويل في البواسير من الدرجة 3 مقارنة بربط الشريط المطاطي إغلاق </ref> مفقود لوسم <ref>}وتعتبر العلاج الموصى به في الحالات المترافقة بـ [ورم دموي حول الشرج [| الباسور الخارجي المخثورloe]]. إذا أجريت في غضون 24-72 ساعة <[7][11]> يساعد استخدام مرهم ثلاثي نترات الغليسريل بعد الإجراء الجراحي على تخفيف الألم والشفاء [19]>
  • تعتبر [[إزالة تشريُن البواسير عبر الشرج{/2 ]] الموجّه بدوبلرعلاجا قليل البضع باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر لتحديد تدفق الدم في الشرايين بدقة."تربط" هذه الشرايين ومن ثم تخاط الأنسجة المتدلية مرة أخرى لتعاد إلى وضعها الطبيعي. ويترافق بمعدل تكرار أعلى قليلا، ولكن مضاعفاته أقل مقارنة باستئصال الباسور. [3]
  • استئصال الباسور المدبّس، والمعروف أيضا باسم تثبيت البواسير بالتدبيس، هو الإجراء الذي ينطوي على إزالة الكثير من أنسجة البواسير المتضخمة بشكل غير طبيعي، تليها اعادة موضعة الأنسجة الباسورية المتبقية مرة أخرى في موضعها التشريحي الطبيعي.وهي أقل إيلاما عادة وتترافق مع سرعة الشفاء بالمقارنة مع إزالة البواسير الكاملة [3] ولكن إمكانية عودة أعراض البواسير أكبر من استئصال البواسير التقليدي [20]، وبالتالي يوصى باللجوء إليها عادة في الدرجتين 2 أو 3 من المرض [11]

الوبائياتعدل

من الصعب تحديد مدى شيوع البواسير لأن عددا كبيرا من المصابين بها لا يراجعون مقدمي الرعاية الصحية [6][9] ومع ذلك، فإنه يعتقد أن البواسير المترافقة بأعراض تؤثر على 50% على الأقل من سكان الولايات المتحدة في وقت ما خلال حياتهم، ويتأثر حوالي ~ 5٪ من السكان بها في أي وقت من الأوقات. [3] ويتأثر كلا الجنسين بها بنفس المعدل تقريبا إغلاق </ref> مفقود لوسم <ref> لتبلغ المعدلات ذروتها بين عمري 45 و 65 سنة [5] وهي أكثر شيوعا في القوقازيين <ref[21] ولدى الأفراد من الوضع الاجتماعي والاقتصادي العالي [4] النتائج على المدى الطويل جيدة عموما، على الرغم من أن بعض الناس قد يعانون من نوبات عرضية متكررة [6] وتحتاج نسبة صغيرة فقط من الأشخاص إلى عملية جراحية . [4]

التاريخعدل

 
11th-century English miniature.على اليمين عملية لاستئصال البواسير.

وردت أول إشارة إلى هذا المرض سنة 1700 قبل الميلاد فيبردية، مصرية وكانت تحتوي على النصائح التالية:

"... يتوجب عليك إعطاء وصفة، وهي مرهم يؤمّن حماية كبيرة؛ معدّ من السنط أوراقه وجذوره، المسحوقة والمطبوخة معا.اغمس شريطا من الكتان الناعم فيه وضعه في فتحة الشرج، فيتعافى على الفور "إغلاق </ref> مفقود لوسم <ref>[22]

وصف  سيلسوس (25 قبل الميلاد - 14 ميلادية) إجراءات ربط والاستئصال، وناقشة المضاعفات المحتملة .[23]أما جالينوس {3فكان ينادي بقطع الاتصال بين الشرايين والأوردة، مدعيا بأنه خفف كلا من الألم وانتشار الغرغرينا [23] وجاء في [[{Susruta Samhita ]]، القرن4 - 5 للميلاد)، ما يشبه تعاليم أبقراط، مع التشديد على نظافة الجرح [24]}وفي القرن الثالث عشر، قام الجراحون الأوربيون مثل لانفرانك الميلاني، [غي دي شولياك]، وهنري دي موندفيل وجون الأرديني بإحراز تقدم كبير وتطوير للتقنيات الجراحية. [23]

استخدمت لكلمة "الباسور" لأول مرة في اللغة الإنجليزيةعام 1398، وكانت مستمدة من الفرنسية القديمة "emorroides"، ومن اللاتينية "hæmorrhoida hæmorrhoida]، [25] والمشتقة بدورها من الإغريقية "α "αἱμορροΐς" (haimorrhois), ('{/0haimorrhois )، "القدرة على تصريف الدم"، من "αἷμα" (haima)[26] + "ῥόος" (rhoos), "stream, flow, current",[27] بنفسها من "ῥέω" (rheo)، تدفق، جريان [28]


الحالات البارزةعدل

اضطر لاعب البيسبول الشهير جورج بريت إلى التوقف عن متابعة اللعب عام [[{دورة الألعاب العالمية1980} []] بسبب آلام البواسير.بعد خضوعه لعملية جراحية بسيطة، عاد بريت للعب في المباراة القادمة، قال مازحا ". ... كل مشاكلي [29]} وخضع بريت لجراحة أخرى للبواسير في فصل الربيع التالي [30] .كما خضع المعلق السياسي المحافظ جلين بيك لجراحة للبواسير، واصفا في وقت لاحق تجربته غير السارة في فيديو على يوتيوب عام 2008 حظي بمشاهدة واسعة النطاق [31]



المراجععدل

  1. ^ Chen, Herbert (2010). Illustrative Handbook of General Surgery. Berlin: Springer. صفحة 217. ISBN 1-84882-088-7. 
  2. أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض Schubert، MC؛ Sridhar، S؛ Schade، RR؛ Wexner، SD (2009). "What every gastroenterologist needs to know about common anorectal disorders". World J Gastroenterol. 15 (26): 3201–9. ISSN 1007-9327. PMC 2710774 . PMID 19598294. doi:10.3748/wjg.15.3201. 
  3. أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن ه اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع Review09
  4. أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص Beck، David (2011). The ASCRS textbook of colon and rectal surgery (الطبعة 2nd ed.). New York: Springer. صفحات 174–177. ISBN 9781441915818. 
  5. أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع Kaidar2007
  6. أ ب ت ث ج Davies، RJ (2006 Jun). "Haemorrhoids.". Clinical evidence (15): 711–24. PMID 16973032. 
  7. أ ب ت ث ج Dayton، senior editor, Peter F. Lawrence; editors, Richard Bell, Merril T. (2006). Essentials of general surgery (الطبعة 4th ed.). Philadelphia ;Baltimore: Williams & Wilkins. صفحة 329. ISBN 9780781750035. 
  8. ^ Azimuddin، edited by Indru Khubchandani, Nina Paonessa, Khawaja (2009). Surgical treatment of hemorrhoids (الطبعة 2nd ed.). New York: Springer. صفحة 21. ISBN 978-1-84800-313-2. 
  9. أ ب Reese، GE; von Roon, AC; Tekkis, PP (2009 Jan 29). "Haemorrhoids.". Clinical evidence. 2009. PMID 19445775.  Cite uses deprecated parameter |coauthors= (مساعدة);
  10. ^ National Digestive Diseases Information Clearinghouse (2004). "Hemorrhoids". National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), NIH. اطلع عليه بتاريخ 18 مارس 2010. 
  11. أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س Rivadeneira، DE; Steele, SR; Ternent, C; Chalasani, S; Buie, WD; Rafferty, JL; Standards Practice Task Force of The American Society of Colon and Rectal, Surgeons (2011 Sep). "Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010)". Diseases of the colon and rectum. 54 (9): 1059–64. PMID 21825884.  Cite uses deprecated parameter |coauthors= (مساعدة);
  12. ^ Frank J Domino (2012). The 5-Minute Clinical Consult 2013 (Griffith's 5 Minute Clinical Consult). Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. صفحة 572. ISBN 1-4511-3735-4. 
  13. ^ Glass، [edited by] Jill C. Cash, Cheryl A. Family practice guidelines (الطبعة 2nd ed.). New York: Springer. صفحة 665. ISBN 9780826118127. 
  14. أ ب Alonso-Coello، P.؛ Guyatt، G. H.؛ Heels-Ansdell، D.؛ Johanson، J. F.؛ Lopez-Yarto، M.؛ Mills، E.؛ Zhuo، Q.؛ Alonso-Coello، Pablo (2005). المحرر: Alonso-Coello، Pablo. "Laxatives for the treatment of hemorrhoids". Cochrane Database Syst Rev (4): CD004649. PMID 16235372. doi:10.1002/14651858.CD004649.pub2. 
  15. ^ Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ؛ وآخرون. (2006). "Meta-analysis of flavonoids for the treatment of haemorrhoids". Br J Surg. 93 (8): 909–20. PMID 16736537. doi:10.1002/bjs.5378. 
  16. ^ Quijano، CE; Abalos, E (2005 Jul 20). "Conservative management of symptomatic and/or complicated haemorrhoids in pregnancy and the puerperium". Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD004077. PMID 16034920.  Cite uses deprecated parameter |coauthors= (مساعدة);
  17. ^ Pescatori، M; Gagliardi, G (2008 Mar). "Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures". Techniques in coloproctology. 12 (1): 7–19. PMID 18512007.  Cite uses deprecated parameter |coauthors= (مساعدة);
  18. ^ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع Garcia2002
  19. ^ Ratnasingham، K; Uzzaman, M; Andreani, SM; Light, D; Patel, B (2010). "Meta-analysis of the use of glyceryl trinitrate ointment after haemorrhoidectomy as an analgesic and in promoting wound healing". International journal of surgery (London, England). 8 (8): 606–11. PMID 20691294.  Cite uses deprecated parameter |coauthors= (مساعدة)
  20. ^ Jayaraman، S; Colquhoun, PH; Malthaner, RA (2006 Oct 18). "Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids". Cochrane database of systematic reviews (Online) (4): CD005393. PMID 17054255.  Cite uses deprecated parameter |coauthors= (مساعدة);
  21. ^ Christian Lynge، Dana؛ Weiss، Barry D. 20 Common Problems: Surgical Problems And Procedures In Primary Care. McGraw-Hill Professional. صفحة 114. ISBN 978-0-07-136002-9. 
  22. ^ King James Bible. 1 Samuel 6 4. 
  23. أ ب ت Agbo، SP (1 January 2011). "Surgical management of hemorrhoids". Journal of Surgical Technique and Case Report. 3 (2): 68. doi:10.4103/2006-8808.92797. 
  24. ^ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع Surgical Treatment of Haemorrhoids Charles 2002 (book)
  25. ^ hæmorrhoida, Charlton T. Lewis, Charles Short, A Latin Dictionary, on Perseus Digital Library
  26. ^ αἷμα, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  27. ^ ῥόος, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  28. ^ ῥέω, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  29. ^ Dick Kaegel (March 5, 2009). "Memories fill Kauffman Stadium". Major League Baseball. 
  30. ^ "Brett in Hospital for Surgery". The New York Times. Associated Press. March 1, 1981. 
  31. ^ "Glenn Beck: Put the 'Care' Back in Health Care". ABC Good Morning America. Jan. 8, 2008. اطلع عليه بتاريخ 17 سبتمبر 2012. 


وصلات خارجيةعدل