مستخدم:Aishah.Sh/التوثيق التمريضي

التمريض الوثائق هو سجل الرعاية التمريضية هذا هو المخطط و تسليمها إلى العملاء الأفراد من قبل الممرضين المؤهلين أو غيرها من مقدمي الرعاية تحت إشراف ممرضة مؤهلة. أنه يحتوي على معلومات وفقا خطوات العملية التمريضية. التمريض الوثائق الرئيسية السريرية مصدر المعلومات لتلبية القانونية والمهنية المتطلبات ، و من أهم المكونات في الرعاية التمريضية. جودة التمريض الوثائق يلعب دورا حيويا في تقديم جودة الرعاية التمريضية الخدمات من خلال دعم تحسين التواصل بين مختلف أعضاء فريق الرعاية لتسهيل استمرارية الرعاية وسلامة العملاء.

الأغراض

• A written record of the history, treatment, care, and response of the client while under the care of a health care provider.
• A guide for reimbursement of care costs.
• Evidence of care in a court of law. A legal record that can be used as evidence of events that occurred or treatments given.
• Show the use of the nursing process. It contains observations by the nurses about the client's condition, care, and treatment delivered.
• Provides data for quality assurance studies and shows progress toward expected outcomes.

Documentation of the nursing process

The internationally accepted nursing process consists of five steps: assessment, nursing problem/diagnosis, goal, intervention and evaluation. Nursing process model provides the theoretical framework for nursing documentation. A nurse can follow this model to assess the clinical situation of a client and record a constructive document for nursing communication.

المحتوى

التمريض الوثائق يتكون أساسا من العميل معلومات أساسية أو التمريض التاريخ يشار استمارة التقديم العديد من نماذج التقييم ، التمريض خطة الرعاية والتقدم الملاحظات. هذه الوثائق تسجيل بيانات العميل التي تم التقاطها في ذات مراحل العملية التمريضية. تصف المقاطع التالية المفهوم ، الهدف ، ممكن هيكل ومحتوى هذه التمريض الوثائق باستخدام المثال من الوثائق التمريض في أستراليا السكنية رعاية المسنين المنازل.

القبول

وهو نموذج القبول أساسي سجل في التمريض الوثائق. فإنه وثائق العميل مركز الأسباب التي تجعل العميل هو نقله إلى سكنية رعاية المسنين في المنزل و الأولي تعليمات العميل. اكتمال النموذج من قبل ممرضة عند عميل اعترف السكنية رعاية المسنين في المنزل.

نموذج القبول يوفر المعلومات الأساسية لوضع أسس لمزيد من التقييم التمريضي. فإنه عادة ما يحتوي على بيانات عامة عن العميل مثل الاسم, الجنس, العمر, تاريخ الميلاد, العنوان, الاتصال, معلومات الهوية (ID) و بعض الظرفية الوصف عن الزواج أو العمل أو غيرها من المعلومات الأساسية. استنادا إلى مختلف التمريض للرعاية متطلبات هذا النموذج قد سجل التاريخ العائلي الماضية التاريخ الطبي والتاريخ من هذا المرض و الحساسية (انظر الشكل 1).

الشكل 1. عينة نموذج القبول على الاسترالية السكنية رعاية المسنين في المنزل.

تقييم

وثائق التقييم التمريضي هو تسجيل عملية حول كيفية حكم وقدم لها العوامل ذات الصلة ، بالإضافة إلى نتيجة الحكم. يجعل عملية تقييم التمريض مرئية من خلال ما يرد في الوثائق المحتوى.

خلال تقييم التمريض ممرضة بشكل منهجي بجمع يتحقق وتحليلات يتصل الرعاية الصحية معلومات العميل إلى اشتقاق التمريض التشخيص و خطة فردية الرعاية التمريضية للعميل. كاملة ودقيقة التمريض التقييم يحدد دقة المراحل الأخرى من عملية التمريض.

Figure 2-1. A sample nursing assessment form for an Australian residential aged care home.

Nursing care plan

The nursing care plan (NCP) is a clinical document recording the nursing process, which is a systematic method of planning and providing care to clients. It was originally developed in hospitals to guide nursing students or junior nurses in providing care to client; however, the format was task-oriented rather than nursing-process-based. Nowadays, the NCP is widely used in nursing in various clinical and educational settings as a tool to direct individualized nursing care for clients.

The nurses make nursing care plans based on the assessments they have completed previously with a client. There are many ways of structuring nursing care plans in correspondence with the different needs of nursing care in different nursing specialties. For example, a nursing care plan in an Australian residential aged care home may be structured with several sections under each care domain such as pain, mobility, lifestyle, nutrition and continence. The information is recorded in free-text style, and various terms are used singly or in combination to name each of the four sections in the formats that are used by a facility during a particular period (Figure 3).

الشكل 2-2. عينة التمريض تقييم النموذج الأسترالي السكنية رعاية المسنين في المنزل

الشكل 3-3. مثال على خطة الرعاية التمريضية في استراليا السكنية رعاية المسنين في المنزل

Progress notes

على مذكرة تقدم هو سجل التمريض الإجراءات والملاحظات في الرعاية التمريضية. فإنه يساعد الممرضات لرصد ومراقبة مسار الرعاية التمريضية.

Figure 3-1. An example of a nursing care plan in an Australian residential aged care home.

Generally, nurses record information with a common format. Nurses are likely to record details about a client's clinical status or achievements during the course of the nursing care.

الشكل 4. نموذج مذكرة تقدم في استراليا السكنية رعاية المسنين في المنزل.

تنسيق التسجيل

الورقية التمريض الوثائق

الورقية التمريض الوثائق منذ عقود. العميل البيانات المسجلة في الوثائق الورقية. المعلومات الواردة في هذه الوثائق يجب أن تكون متكاملة عن معنى صنع في دار القرار.

الإلكترونية التمريض الوثائق

الإلكترونية التمريض وثائق إلكترونية بصيغة التمريض الوثائق على نحو متزايد المستخدمة من قبل الممرضات[null . الإلكترونية التمريض الوثائق] أنظمة تم تنفيذها في مؤسسات الرعاية الصحية لجلب فوائد زيادة إمكانية الوصول إلى أكثر كاملة ودقيقة ومحدثة البيانات والحد من التكرار ، تحسين التواصل و تقديم خدمات الرعاية الصحية.

Comparison of the quality of paper-based and electronic documentation

Electronic nursing documentation systems are able to produce somewhat better quality data in comparison with paper-based systems, in certain respects depending on the characteristics of the systems and the practice of the various study settings. The common benefits of electronic documentation systems include the improvement of comprehensiveness in documenting the nursing process, the use of standardized language and the recording of specific items about particular client issues and relevance of the message. In addition, electronic systems can improve legibility, dating and signing in nursing records.

For the documentation of nursing assessment, the electronic systems significantly increased the quantity and comprehensiveness of documented assessment forms in each record. In regard to the NCP, the electronic standardized NCPs were graded with a higher total quality score than its paper-based counterpart. In addition, in comparison with the paper-based documentation systems, the electronic systems, due to their automatic functions, were able to improve the format, structure and process features of documentation quality such as legibility, signing, dating, crossing out error and space with a single line and resident identification on every page.

المستندات الورقية وقد وجد أن تكون أقل شأنا بالمقارنة مع الوثائق الإلكترونية. هذا بسبب طبيعة متأصلة ورقة يجري من الصعب تحديث للوقت في التسجيل. وهكذا ، فإن الوثائق غالبا ما تكون غير مقروءة المتكررة والمفقودين التوقيعات.

الشكل 3-2. مثال على خطة الرعاية التمريضية في استراليا السكنية رعاية المسنين في المنزل

الإلكترونية التمريض أنظمة التوثيق لديها القدرة على تحسين نوعية الوثائق هيكل وشكل ومعالجة المحتوى في المقارنة مع المستندات الورقية ، كما تبين في دراسة مقارنة الإلكترونية و الورقية التمريض أشكال القبول. ومع ذلك ، فإن التحسن في جودة الوثائق ليس بالضرورة أن يكون الناجمة عن إدخال الإلكترونية التمريض نظام وثائق محل المستندات الورقية. على سبيل المثال, Wang et al. أنه على الرغم الإلكترونية التمريض نموذج تقييم الواردة المزيد من توثيق نماذج التقييم التي تغطي مجموعة واسعة من سكان احتياجات الرعاية ، فإنها لم تؤدي بشكل أفضل من السابق [null ورقة التقييم على أساس أشكال ووفقا] معايير الجودة [null اكتمال] و في الوقت المناسب. وبالتالي مزيد من العمل على استخدام الوثائق الإلكترونية نظم التركيز على تحسين شكل التصميم و الاستخدام. هناك أيضا حاجة إلى تحسين الامتثال لمعايير من أجل تلبية العملاء بشكل أفضل'.

Quality of nursing documentation

A study by the National Client Safety Agency (NPSA) found that poor standards of documentation were a contributory factor in the failure to detect clients who were clinically deteriorating. Nurses are responsible for maintaining accurate records of the care they provide and are accountable if information is incomplete and inaccurate. Thus, a quality standard is required for recording of nursing documentation.

The quality of nursing documentation is a multidimensional concept. Its two key elements are its characteristics and the requirements that they fulfil. The systematic review of nursing documentation audit studies in different settings identified the following relevant quality characteristics of nursing documentation:

• Quality of documentation structure and format: relates to constructive features and physical presentation of records such as quantity, completeness, legibility, read- ability, redundancy and the use of abbreviations.
• Quality of documentation process: the procedural issues of capturing client data such as nurse's signature and designation, date, chronological order, timeliness, regularity of documentation and concordance between documentation and reality.
• [null Quality] of documentation content: refers to the message from data about a care process. It is concerned with the comprehensiveness, appropriateness and the relation- ship of the five steps of the nursing process. The care issue recorded at each step is also considered.

Standardized nursing terminology

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) nursing diagnosis:

NANDA International (formerly the North American Nursing Diagnosis Association) is a professional organization of nurses standardized nursing terminology that was officially founded in 1982 and develops, researches, disseminates and refines the nomenclature, criteria, and taxonomy of nursing diagnoses.

Nursing intervention classification (NIC):

Nursing outcome classification (NOC):

The Nursing Outcomes Classification (NOC) is a classification system which describes client outcomes sensitive to nursing intervention.

The Omaha System:

The Omaha System is a standardized health care terminology consisting of an assessment component (Problem Classification Scheme), a care plan/services component (Intervention Scheme), and an evaluation component (Problem Rating Scale for Outcomes).

The International Classification for Nursing Practice (ICNP) is a collaborative project under the auspices of the International Council of Nurses. The ICNP provides a structured and defined vocabulary as well as a classification for nursing and a framework into which existing vocabularies and classifications can be cross-mapped to enable comparison of nursing data.

Structured documentation

Structured documentation takes the form of pre-printed guidelines for specific aspects of care and can, therefore, focus nursing care upon diagnoses, treatment aims, client outcomes and evaluations of care. It can improve client care by replacing the practice of vague, narrative style entries by nurses with cohesive and accurate information determined by the format of the care plan.  The clarity of the recorded information also facilitates clinical auditing and evaluation of documentation practices through. Therefore, the introduction of structured documentation and care plans are seen as a means by which nurses can raise standards of record-keeping practice.

المراجع

[[:تصنيف:مجموعات البيانات]] [[:تصنيف:وثائق]] [[:تصنيف:تمريض]]