قرنية مخروطية: الفرق بين النسختين

تم إزالة 718 بايت ، ‏ قبل سنتين
ط
ط (←‏العلاج: وصل ولغة)
وسمان: تمت إضافة وسم nowiki تحرير مرئي
{{معلومات مرض
| الاسم = القرنية المخروطية
| صورة = Keratoconus21.jpg
| تعليق = [[قرنية]] مخروطية الشكل
| Fieldاختصاص = [[طب العيون]]
| ت.د.أ.10 = {{ت.د.أ.10|H|18|6|h|15}}
| ت.د.أ.9 = {{ت.د.أ.9|371.6}}
| ق.ب.الأمراض = 7158
| ت.د.أ.أ =
| وراثة مندلية بشرية = 148300
| مدلاين بلس = 001013
}}
| مادة إي ميديسين = oph
| موضوع إي ميديسين = 104
| معرف ن.ف.م.ط. = D007640
}}
'''القرنية المخروطية''' هو اضطراب يصيب [[العين]]، حيث تحدث تغييرات هيكلية داخل [[القرنية]] تجعلها أكثر دقة ويصحبها تغيير إلى شكل مخروطي أكثر من الشكل الطبيعي. القرنية المخروطية يمكن أن يسبب تشويه كبير من الرؤية، مع صور متعددة، والضعف والحساسية للضوء ،هذا غالبا ما أفاد به المريض. وعادة ما يصاب به المراهقين. إذ تتأثر كلتا العينين بشكل كبير ، وتدهور في الرؤية يمكن أن تؤثر على قدرة المريض على قيادة سيارة أو قراءة الطباعة العادية. (القرنية مخروطية الشكل)
 
في معظم الحالات، تكون [[العدسات]] التصحيحية التي توضع من قبل أخصائي فعالة بما فيه الكفاية للسماح للمريض على الاستمرار في القيادة والقراءة . اما اذا تطور المرض فقد يتطلب التدخل الجراحي، حيث هنالك العديد من الخيارات المتاحة، بما في ذلك حلقة توضع داخل [[القرنية]] ، تثبيت القرنية بالألياف الكولاجينية المتصالبة ، بضع القرنية التشععي ، وزرع القرنية في 25% من الحالات .
 
يقدرالانتشار لمجموعة القرنية المخروطية من (1 لكل 500) إلى (1 لكل 2000 )شخص، <ref name="WeissmanMedscape">{{مرجع ويب|الأخير1=Weissman|الأول1=Barry A|الأخير2=Yeung|الأول2=Karen K|العنوانعنوان=Keratoconus|المسارمسار=http://emedicine.medscape.com/article/1194693-overview#showall|الموقعموقع=Medscape}}</ref> ولكن صعوبة تمييز هذا المرض سببت عدم القدرة على تحديد مدى انتشاره. يصيب هذا المرض السكان في جميع أنحاء العالم، على الرغم من أنه لوحظ على نحو أكثر تواترا في مجموعات عرقية معينة، مثل جنوب آسيا. وتعتبر العوامل البيئية والوراثية الأسباب المحتملة، ولكن السبب الدقيق غير مؤكد. وقد ارتبط ذلك مع نشاط [[الإنزيم]] الضار داخل القرنية.<ref>{{مرجع ويب|المسارمسار=http://dictionary.reference.com/browse/keratoconus|العنوانعنوان=''Keratoconus'' Origin|الناشرناشر=''[[dictionary.com]]''|تاريخ الوصول=2 November 2015}}</ref>
 
== العلامات والأعراض ==
[[ملف:Kc simulation.jpg|تصغير|يسار|تعدد الرؤيا]]
الأشخاص الذين يعانون من القرنية المخروطية المبكرة عادة ما يلاحظ عدم وضوح طفيف في الرؤيا،فيأتون إلى الطبيب لأجل العدسات التصحيحية للقراءة أو القيادة.<ref name="feder">{{مرجع كتاب | الأخير =Feder R, Kshettry P| وصلة المؤلفمؤلف = | السنةسنة = 2005| العنوانعنوان = Cornea| chapter = Non-inflammatory Ectactic Disorders, Chapter 78 | المحررمحرر = Krachmer J | others = | الإصدارإصدار = | الصفحاتصفحات = | الناشرناشر = Mosby | المكانمكان = | الرقم المعياري = 0-323-02315-0| المسارمسار = }}</ref><ref name="epstein">{{مرجع ويب | المؤلفمؤلف=Epstein A| السنةسنة=2000| العنوانعنوان=Keratoconus and related disorders| التنسيقتنسيق=PDF | العملعمل=North Shore Contact Lens | المسارمسار=http://www.northshorecontactlens.com/KeratoconusText.pdf | تاريخ الوصول=8 September 2007}}</ref> في البداية لا تختلف أعراض القرنية المخروطية عن أي من اضطرابات الانكسار الأخرى من [[العين]]. مع تقدم المرض، تتدهور الرؤية، وأحيانا بسرعة. كما تنخفض قيمة حدة [[البصر]] في جميع المسافات، وغالبا ما تكون الرؤية الليلية ضعيفة. بعض الاشخاص المصابين لديهم الرؤية في عين أسوأ بشكل ملحوظ من العين الأخرى. هذا المرض غالبا ما يصيب كلتا العينين،ولكنه احيانا يصيب احدى العينين فقط. كما يصاب بعض الاشخاص بحساسية للضوء الساطع، إجهاد العين من التحديق لأجل القراءة، أو حكة في العين،<ref name="feder"/> مع ذلك يكون الألم قليلا او حتى معدوما.قد يسبب هذا المرض ظهور اجسام اسطوانية مضيئة بنفس الشدة وفي جميع الاتجاهات.
من أشهر أعراض القرنية المخروطية هو تضاعف الرؤية. ويعتبر هذا التأثير أكثر وضوحا مع حقل التباين العالي، مثل نقطة ضوء على خلفية داكنة. فبدلا من رؤية نقطة واحدة فقط، يرى المريض العديد من الصور لهذه النقطة، تنتشر في نمط غير منتظم. ولا يتغير هذا النمط عادة من يوم إلى يوم، ولكن مع مرور الوقت، وعادة ما يأخذ أشكالا جديدة. عادة ما يلاحظ المرضى تشويه حول مصادر [[الضوء]]. حتى ان بعضهم لاحظ ان الصور تتحرك تزامنا مع ضربات قلوبهم.
ان التشويه البصري الذي يعاني منه المريض يأتي من مصدرين، أحدهما عدم انتظام سطح القرنية، واما الاخر تندب التي تحدث على نقاط مرتفعة على سطحها معرضة للخطر. هذه العوامل تعمل على تشكيل المناطق على القرنية التي تعين صورة إلى مواقع مختلفة على شبكية العين. التأثير يمكن أن يزداد سوءا في ظروف الإضاءة المنخفضة، حيث أن البؤبؤ المتكيف مع الإضاءة المعتمة يتوسع و يكشف مناطق أكبر من سطح القرنية غير المنتظم .<ref name="pmid17553566">{{cite journal |المؤلف=Pantanelli S, MacRae S, Jeong TM, Yoon G |العنوان=Characterizing the wave aberration in eyes with keratoconus or penetrating keratoplasty using a high-dynamic range wavefront sensor |journal=Ophthalmology |volume=114 |issue=11 |الصفحات=2013–21 |التاريخ=November 2007 |pmid=17553566 |doi=10.1016/j.ophtha.2007.01.008}}</ref><ref name="pmid19029032">{{cite journal |المؤلف=Nakagawa T |العنوان=Higher-order aberrations due to the posterior corneal surface in patients with keratoconus |journal=Investigative Ophthalmology & Visual Science |volume=50 |issue=6 |الصفحات=2660–5 |التاريخ=June 2009 |pmid=19029032 |doi=10.1167/iovs.08-2754 |المؤلف2=Maeda N |المؤلف3=Kosaki R |display-authors=3 |الأخير4=Hori |الأول4=Y. |الأخير5=Inoue |الأول5=T. |last6=Saika |first6=M. |last7=Mihashi |first7=T. |last8=Fujikado |first8=T. |last9=Tano |first9=Y.}}</ref>
== تشخيص المرض ==
[[ملف:Keratoconus.svg|تصغير|يسار]]
في كثير من الأحيان يبدأ طبيب العيون بالاستفسار عن التاريخ الطبي للمريض، وخاصة الشكوى الرئيسية وأعراض بصرية أخرى، و وجود أي تاريخ للمرض أو إصابة العين مما قد يؤثر على الرؤية، و وجود أي تاريخ عائلي من أمراض العين. مخطط العين، مثل [[مخطط سنيلين]] (Snellen chart) وهو أحرف تصغر تدريجيا، يتم استخدامها لتحديد حدة المريض البصرية.وقد يتم فحص العين لقياس انحناء القرنية عن طريق مقياس تقوس القرنية اليدوي،<ref>{{cite journal |المؤلف=Nordan LT |العنوان=Keratoconus: diagnosis and treatment |journal=International Ophthalmology Clinics |volume=37 |issue=1 |الصفحات=51–63 |السنة=1997 |pmid=9101345 |doi=10.1097/00004397-199703710-00005}}</ref> ان الكشف عن اصابة المريض بالاستجماتيزم (astigmatism) يدل على إمكانية اصابته بالقرنية المخروطية. يمكن للحالات الشديدة ان تتجاوز قدرة قياس الآلة.<ref name="epstein"/> كما يمكن توفير معلومات أخرى عن طريق تنظير الشبكية، والتي تركز شعاع ضوء في شبكية العين المريض والتفكير، أو ردة الفعل، لاحظ كما الفاحص يميل مصدر الضوء ذهابا وإيابا.<ref name="epstein"/><ref>{{مرجع كتاب | الأخير =Zadnik K | وصلة المؤلفمؤلف = | السنةسنة = 1997| العنوانعنوان = The ocular examination : measurements and findings | chapter = | others = | الإصدارإصدار = | الصفحاتصفحات = | الناشرناشر = W.B. Saunders| المكانمكان = Philadelphia | الرقم المعياري = 0-7216-5209-3| المسارمسار = }}</ref> القرنية المخروطية هو من بين الشروط العيون التي تظهر في العمل مقص المنعكس من شريطين تتجه نحو وبعيدا عن بعضها البعض مثل ريش من زوج من مقص.
إذا اشتبه القرنية المخروطية، فإن طبيب العيون يبحث عن النتائج المميزة الأخرى للمرض عن طريق فحص المصباح الشقي للقرنية.<ref name="rabonitz">{{مرجع كتاب | الأخير =Rabonitz Y | وصلة المؤلفمؤلف = | السنةسنة = 2004 | العنوانعنوان = The Cornea| chapter = Ectatic Disorders of the Cornea | الإصدارإصدار =4th| المحررمحرر = Foster C| others = | الصفحاتصفحات = 889–911| الناشرناشر = Lippincott Williams & Wilkins| المكانمكان = Philadelphia| الرقم المعياري = 0-7817-4206-4 | المسارمسار = |display-editors=etal}}</ref> الحالات المتقدمة من المرض يسهل تشخيصها من قبل الفاحص ، كما أنها تفضي إلى التشخيص قبل استخدام فحوصات أكثر تخصصا . تحت الفحص الدقيق، حلقة من الأصفر والبني المائل إلى اللون الزيتي والمعروفة باسم حلقة فلايشر يمكن ملاحظتها في ما يقرب نصف العيون المصابة و تعرف باسم حلقة فلايشر،<ref name="Edrington">{{cite journal |المؤلف=Edrington TB, Zadnik K, Barr JT |العنوان=Keratoconus |journal=Optometry Clinics |volume=4 |issue=3 |الصفحات=65–73 |السنة=1995 |pmid=7767020}}</ref> والناجمة عن ترسب من هيموسيديرين أكسيد الحديد داخل ظهارة القرنية، غير خفية وربما لا تكون كشفها بسهولة في جميع الحالات، ولكنه يصبح أكثر وضوحا عندما ينظر إليها في إطار تصفية الأزرق الكوبالت.<ref name="epstein"/> وبالمثل، حوالي 50٪ من المواضيع يحمل السطور فوغت، وخطوط الضغط داخل القرنية الناتجة عن التمدد والترقيق.<ref name="Edrington"/> السطور تختفي مؤقتا في حين يتم تطبيق ضغط طفيف على مقلة العين.<ref name="epstein"/> ويمكن للمخروط وضوحا عاليا خلق المسافة البادئة على شكل حرف V في الجفن السفلي عندما يتم توجيه نظر المريض إلى أسفل، والمعروفة باسم [[علامة مونسون]] و<ref name="feder"/> وعادة ما يكون عرض علامات سريرية أخرى من القرنية المخروطية نفسها لفترة طويلة قبل أن يصبح علامة مونسون على ما يبدو، <ref name="Krachmer">{{cite journal |المؤلف=Krachmer JH, Feder RS, Belin MW |العنوان=Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders |journal=Survey of Ophthalmology |volume=28 |issue=4 |الصفحات=293–322 |السنة=1984 |pmid=6230745 |doi=10.1016/0039-6257(84)90094-8}}</ref> وحتى هذه النتيجة، على الرغم من إشارة كلاسيكية من المرض، لا يميل إلى أن تكون ذات أهمية التشخيص الأولية.
 
منظار القرنية المحمولة التي تعرف أحيانا باسم "قرص بلاسيدو"، ويمكن أن توفر التصور موسع بسيط من سطح القرنية من خلال إبراز سلسلة من حلقات متحدة المركز من الضوء على القرنية. ويمكن الحصول على تشخيص أكثر دقة باستخدام تضاريس القرنية، يوجد فيها ايضا صك آلي لمشاريع النمط المضيئة على القرنية ويحدد طوبولوجيا لها من تحليل الصور الرقمية. الخريطة الطبوغرافية تشير أي تشوهات أو تندب في القرنية، مع القرنية المخروطية التي كشفت عنها لانحدار مميزة الانحناء التي عادة ما تكون أقل من خط المنتصف للعين.<ref name="puco"/> وتقنية يمكن أن تسجل لقطة لدرجة ومدى تشوه باعتباره معيارا لتقييم معدل التقدم. فمن ذا قيمة خاصة في الكشف عن اضطراب في مراحله المبكرة عندما علامات أخرى لم تقدم بعد.<ref>{{cite journal |المؤلف=Maguire LJ, Bourne WM |العنوان=Corneal topography of early keratoconus |journal=American Journal of Ophthalmology |volume=108 |issue=2 |الصفحات=107–12 |التاريخ=August 1989 |pmid=2757091 |doi=10.1016/0002-9394(89)90001-9}}</ref>
مرة واحدة وقد تم تشخيص القرنية المخروطية، ويمكن تصنيف درجة من خلال عدة مقاييس:<ref name="Gupta">{{مرجع ويب | المؤلفمؤلف=Gupta D| العنوانعنوان=Keratoconus: A clinical update| التنسيقتنسيق=PDF | العملعمل= | المسارمسار=http://www.optometry.co.uk/files/882ed4bcea848897cbbe928e8bd1b0c3_gupta20050715.pdf | تاريخ الوصول=26 March 2006|مسار الأرشيفأرشيف = http://web.archive.org/web/20060515104049/http://www.optometry.co.uk/files/882ed4bcea848897cbbe928e8bd1b0c3_gupta20050715.pdf |تاريخ الأرشيفأرشيف = 15 May 2006|وصلة مكسورة=yes}}</ref>
*شدة الانحدار من أكبر انحناء من 'معتدل' (<45 D)، 'تقدم' (تصل إلى 52 D) أو "شديد" (> 52 D)؛
*مورفولوجية مخروط: "الحلمة" (صغير: 5 مم وشبه المركزي)، "البيضاوي" (أكبر، دون الوسط، وغالبا ما ترهل)، أو "كروي " (أكثر من 75٪ من القرنية المتضررة)؛
== الفسيولوجيا المرضية ==
[[ملف:David_G_Cogan_case_245_keratoconus_thin_stroma_wrinkled_endothelium.png|تصغير|يسار|عينة من القرنية المخروطية أخرجت بعد ست سنوات من التشخيص: سدى رقيقة، والتجاعيد على السطح الخلفي]]
على الرغم من القدر الكبير من البحث عن مسببات القرنية المخروطية إلا أن السبب لا يزال غير واضح.<ref name="puco"/> عدة مصادر تشير إلى أن القرنية المخروطية المرجح تنشأ من عدد من العوامل المختلفة: الوراثية والبيئية أو الخلوية، أي من التالية قد تؤدي إلى التسبب بظهور المرض .<ref name="grayson">{{مرجع كتاب | الأخير =Arffa R| وصلة المؤلفمؤلف = | السنةسنة = 1997| العنوانعنوان = Grayson's Diseases of the Cornea. Chap. 17 | chapter = | others = | الإصدارإصدار = | الصفحاتصفحات = 452–454| الناشرناشر = Mosby | المكانمكان = | الرقم المعياري = 0-8151-3654-4 | المسارمسار = }}</ref><ref name="nkcf">Brown D. ''National Keratoconus Foundation: Research Overview.'' http://www.nkcf.org. Accessed 12 February 2006.</ref><ref>Warren, Catherine. What Causes Keratoconus? National Keratoconus Foundation. http://www.nkcf.org/what-is-keratoconus/ (March 14th, 2015)</ref> تكون بداية المرض من تحلل طبقة بومان، <ref name="epstein"/> التي تقع بين ظهارة القرنية والسدى. وعند تلامس الطبقتين يؤدي ذلك إلى التغيرات الخلوية والهيكلية في القرنية التي تؤثر سلبا على سلامة المريض و تسبب انتفاخا وتندبا . في أي حالة مفردة من القرنية المخروطية يمكن ملاحظة مناطق من الترقق ومناطق متحللة تتواجد مع المناطق التي يحدث فيها التئام للجروح و يعد التندب جانبا من جوانب تدهور القرنية . ومع ذلك، تشير دراسة أخيرة من مراكز عدة بأن التآكل بواسطة [[العدسات اللاصقة]] قد تزيد من احتمال حدوث هذه النتيجة بمعامل أكثر من الضعف .<ref>{{cite journal |المؤلف=Barr JT |العنوان=Estimation of the incidence and factors predictive of corneal scarring in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study |journal=Cornea |volume=25 |issue=1 |الصفحات=16–25 |التاريخ=January 2006 |pmid=16331035 |doi=10.1097/01.ico.0000164831.87593.08 |المؤلف2=Wilson BS |المؤلف3=Gordon MO |display-authors=3 |الأخير4=Rah |الأول4=Marjorie J |الأخير5=Riley |الأول5=Colleen |last6=Kollbaum |first6=Pete S |last7=Zadnik |first7=Karla |last8=Clek Study |first8=Group}}</ref><ref>{{مرجع ويب|العنوانعنوان=The Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study Archive|المسارمسار=https://vrcc.wustl.edu/clekarchive/}}</ref>
وقد أشار عدد من الدراسات أن القرنيات المخروطية تظهر مؤشرات على تزايد النشاط البروتياز،<ref name="grayson"/> وهي عبارة عن فئة من الإنزيمات التي تكسر بعض [[الكولاجين]] عبر الروابط في سدى، مع خفض التعبير المتزامن لمثبطات الأنزيم البروتيني.<ref name="Spoerl1">{{cite journal |المؤلف=Spoerl E, Wollensak G, Seiler T |العنوان=Increased resistance of crosslinked cornea against enzymatic digestion |journal=Current Eye Research |volume=29 |issue=1 |الصفحات=35–40 |التاريخ=July 2004 |pmid=15370365 |doi=10.1080/02713680490513182}}</ref> اضافة إلى دراسات أخرى التي أشارت إلى أن انخفاض النشاط من قبل نازعة انزيم ألدهيد قد تكون مسؤولة عن تراكم الجذور الحرة المؤكسدة والأنواع في القرنية.<ref>{{cite journal |المؤلف=Gondhowiardjo TD |العنوان=Analysis of corneal aldehyde dehydrogenase patterns in pathologic corneas |journal=Cornea |volume=12 |issue=2 |الصفحات=146–54 |التاريخ=March 1993 |pmid=8500322 |doi=10.1097/00003226-199303000-00010 |المؤلف2=van Haeringen NJ |المؤلف3=Völker-Dieben HJ |display-authors=3 |الأخير4=Beekhuis |الأول4=Houdijn W. |الأخير5=Kok |الأول5=Jan H.C. |last6=Van Rij |first6=Gabriel |last7=Pels |first7=Liesbeth |last8=Kijlstra |first8=Aize}}</ref> بغض النظر عن الارتباط الجيني المسبب للمرض فإن الأضرار الناجمة عن النشاط ضمن النتائج المحتملة في القرنيه المخروطيه هي خفض سمك وقوة النشاط الحيوي. على مستوى التركيب البنائي للقرنية فإنه يؤدي إلى ضعف الأنسجة القرنية مع اختلال الترتيب المنتظم لطبقات الكولاجين والكولاجين ليفية التوجه.<ref>{{cite journal | المؤلف = Daxer A, Fratzl P | السنة = 1997 | العنوان = Collagen fibril orientation in the human corneal stroma and its implications in keratoconus | المسار = | journal = Invest Ophthalmol Vis Sci | volume = 38 | issue = | الصفحات = 121–129 }}</ref> في حين أن القرنية المخروطية لا تعتبر من الأمراض المسببة للالتهاب ، تبين إحدى الدراسات أن ارتداء العدسات اللاصقة الصلبة من قبل المرضى يؤدي إلى زيادة في السيتوكينات التي تسبب الالتهاب ، مثل IL-6، TNF-ألفا، ICAM-1، وVCAM-1 وذلك في السائل المسيل للدموع.<ref name="pmid18650659">{{cite journal |المؤلف=Lema I, Durán JA, Ruiz C, Díez-Feijoo E, Acera A, Merayo J |العنوان=Inflammatory response to contact lenses in patients with keratoconus compared with myopic subjects |journal=Cornea |volume=27 |issue=7 |الصفحات=758–63 |التاريخ=August 2008 |pmid=18650659 |doi=10.1097/ICO.0b013e31816a3591}}</ref> قد لوحظ وجود استعداد وراثي للقرنيه المخروطية، في عائلات معينة،<ref>{{cite journal |المؤلف=Edwards M, McGhee CN, Dean S |العنوان=The genetics of keratoconus |journal=Clinical & Experimental Ophthalmology |volume=29 |issue=6 |الصفحات=345–51 |التاريخ=December 2001 |pmid=11778802 |doi=10.1046/j.1442-9071.2001.d01-16.x}}</ref> والحالات المبلغ عنها تحدث في التوائم المتماثلة. لم يتم تعريف تواتر حدوث في أفراد الأسرة المقربين بشكل واضح،<ref>{{cite journal |المؤلف=Zadnik K |العنوان=Baseline findings in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study |journal=Investigative Ophthalmology & Visual Science |volume=39 |issue=13 |الصفحات=2537–46 |التاريخ=December 1998 |pmid=9856763 |المسار=http://www.iovs.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=9856763 |المؤلف2=Barr JT |المؤلف3=Edrington TB |display-authors=3 |الأخير4=Everett |الأول4=DF |الأخير5=Jameson |الأول5=M |last6=McMahon |first6=TT |last7=Shin |first7=JA |last8=Sterling |first8=JL |last9=Wagner |first9=H}}</ref> على الرغم من أنه ومن المعروف أن تكون أعلى بكثير من تلك التي في عموم السكان، وحصلوا على دراسات التقديرات تتراوح بين 6٪ و 19٪.<ref name="Merin">{{مرجع كتاب | الأخير = Merin S| وصلة المؤلفمؤلف = | السنةسنة = 2005 | العنوانعنوان = Inherited Eye Disorders: Diagnosis and Management | chapter = | others = | الإصدارإصدار = | الصفحاتصفحات = | الناشرناشر = Taylor & Francis | المكانمكان =Boca Raton | الرقم المعياري = 1-57444-839-0| المسارمسار = }}</ref> في دراستين على مجتمعات معزولة و متماثلة التوالد إلى حد كبير وجد بأن مواقع الجينات المفترضة للكروموسومات 16q و 20 q توجد في مواقع معكوسة . معظم الدراسات الجينية تتفق على أن وراثة المرض تتبع نمط وراثي سائد . ويتسبب أحد الأنماط الوراثية السائدة من المرض بشكل نادر من القرنية المخروطية الشديدة مع الساد القطبي الأمامي عن طفرة في المنطقة المصنفة مير-184، وهو الرنا الميكروي و يعبر عنه بشكل كبير في القرنية والعدسة الأمامية .<ref>{{cite journal | doi = 10.1016/j.ajhg.2011.09.014 | المؤلف = Hughes AE, Bradley DT, Campbell M, Lechner J, Dash DP, Simpson DA, Willoughby CE | السنة = 2011 | العنوان = Mutation Altering the miR-184 Seed Region Causes Familial Keratoconus with Cataract | journal = The American Journal of Human Genetics | volume = 32| issue = 8| الصفحات = 691–7| المسار = http://www.cell.com/AJHG/abstract/S0002-9297(11)00404-6 | تاريخ الوصول = 14 October 2011 | pmc=3213395 | pmid=21996275}}</ref> يتم تشخيص القرنية المخروطية في كثير من الأحيان في الناس الذين يعانون من [[متلازمة داون]]، على الرغم من أن أسباب هذا الارتباط لم يتحدد.<ref>{{cite journal |المؤلف=Rabinowitz YS |العنوان=Keratoconus |journal=Survey of Ophthalmology |volume=42 |issue=4 |الصفحات=297–319 |السنة=1998 |pmid=9493273 |doi=10.1016/S0039-6257(97)00119-7}}</ref>
ارتبطت القرنية المخروطية مع أمراض الجلد التأتبي، والتي تشمل [[الربو]]، والحساسية، و[[الأكزيما]]، وليس من غير المألوف بالنسبة للعديد من أو كل هذه الأمراض أن تؤثر على شخص واحد. وترتبط القرنية المخروطية أيضا مع متلازمة آلبورت و متلازمة داون ومتلازمة مارفان.<ref name="RobbinsCotranPath">{{مرجع كتاب|الأخير=Kumar|الأول=Vinay|العنوانعنوان=Robbins Basic Pathology|السنةسنة=2007|الناشرناشر=Saunders/Elsevier|المكانمكان=Philadelphia|الرقم المعياري=978-1-4160-2973-1|chapter=Eye: Cornea, Degenerations and Dystrophies|الإصدارإصدار=8th}}</ref> وهناك عدد من الدراسات تشير ان فرك العين يساهم بقوة في تطور القرنية المخروطية، ويجب عدم تشجيع المرضى على هذه الممارسة.<ref>{{cite journal |المؤلف=Koenig SB |العنوان=Bilateral recurrent self-induced keratoconus |journal=Eye & Contact Lens |volume=34 |issue=6 |الصفحات=343–4 |التاريخ=November 2008 |pmid=18997547 |doi=10.1097/ICL.0b013e31818c25eb}}</ref><ref>{{cite journal |المؤلف=McMonnies CW, Boneham GC |العنوان=Keratoconus, allergy, itch, eye-rubbing and hand-dominance |journal=Clinical & Experimental Optometry |volume=86 |issue=6 |الصفحات=376–84 |التاريخ=November 2003 |pmid=14632614 |doi=10.1111/j.1444-0938.2003.tb03082.x}}</ref><ref>{{cite journal |المؤلف=Bawazeer AM, Hodge WG, Lorimer B |العنوان=Atopy and keratoconus: a multivariate analysis |journal=The British Journal of Ophthalmology |volume=84 |issue=8 |الصفحات=834–6 |التاريخ=August 2000 |pmid=10906086 |pmc=1723585 |doi=10.1136/bjo.84.8.834}}</ref><ref>{{cite journal |المؤلف=Jafri B, Lichter H, Stulting RD |العنوان=Asymmetric keratoconus attributed to eye rubbing |journal=Cornea |volume=23 |issue=6 |الصفحات=560–4 |التاريخ=August 2004 |pmid=15256993 |doi=10.1097/01.ico.0000121711.58571.8d}}</ref><ref>{{cite journal |المؤلف=Ioannidis AS, Speedwell L, Nischal KK |العنوان=Unilateral keratoconus in a child with chronic and persistent eye rubbing |journal=American Journal of Ophthalmology |volume=139 |issue=2 |الصفحات=356–7 |التاريخ=February 2005 |pmid=15734005 |doi=10.1016/j.ajo.2004.07.044}}</ref><ref>{{cite journal |المؤلف=Lindsay RG, Bruce AS, Gutteridge IF |العنوان=Keratoconus associated with continual eye rubbing due to punctal agenesis |journal=Cornea |volume=19 |issue=4 |الصفحات=567–9 |التاريخ=July 2000 |pmid=10928781 |doi=10.1097/00003226-200007000-00034}}</ref> القرنية المخروطية تختلف عن التوسع الوعائي والذي كان سببه جراحة العيون [[الليزك]]. ينتج التوسع الوعائي بعد عملية الليزك بسبب إزالة الأنسجة الزائدة من السرير السدوي للعين خلال العملية الجراحية.
 
== العلاج ==
=== العدسات ===
في المراحل المبكرة من القرنية المخروطية، يمكن للنظارات أو [[العدسات اللاصقة]] اللينة ان تكفي لتصحيح الاستجماتيزم (اللابؤرية ) المعتدل. ولكن اذا تقدمت الحالة، قد لا توفر العدسات للمريض درجة مرضية من حدة البصر، وسوف يقوم معظم الممارسين السريرين بالانتقال إلى إدارة الحالة مع العدسات اللاصقة الصلبة، والمعروفة باسم [[عدسات صلبة نفاذة للغاز|العدسات الصلبة النافذة للغازات (RGP)]]. توفر العدسات RGP مستوى جيد من تصحيح البصر، ولكن لا توقف تطور هذه الحالة.<ref>{{مرجع ويب|المسارمسار=http://www.rnib.org.uk/eye-health-eye-conditions-z-eye-conditions/corneal-dystrophies|العنوانعنوان=Corneal Dystrophies (including Keratoconus)|العملعمل=Eye Info|الناشرناشر=[[RNIB]]|تاريخ الوصول=20 January 2009}}</ref>. في المرضى الذين يعانون من القرنية المخروطية، فان العدسات اللاصقة الصلبة تحسن الرؤية عن طريق السوائل الدمعية التي تعمل على سد الفجوة بين سطح القرنية والسطح الداخلي العادي السلس للعدسة، وبالتالي خلق تأثير من القرنية أكثر سلاسة.
 
ويمكن للمريض تجربة استخدام العدسات الهجينة {{إنج|hybrid lenses}} و<nowiki/>[[عدسة صلبية|العدسات الصُلْبِيَّة]] {{إنج|Scleral lenses}} بحال كانت العدسات الصلبة النافذة للغاز غير ناجعة. ولقد طور العديد من الانواع المتخصصة من العدسات اللاصقة للقرنية المخروطية، يحتاج المصابون إلى كل من الأطباء المتخصصين في ظروف [[القرنية]]، واخصائيي العدسات اللاصقة الذين لديهم خبرة في التعامل مع المرضى الذين يعانون من القرنية المخروطية. يمثل المخروط غير منتظم تحديا حيث يعمل الاخصائيين على إنتاج عدسة ذات اتصال واستقرار مثاليين. تقليديا، كانت العدسات اللاصقة للقرنية المخروطية و'الصلبة' أو RGP متنوعة، على الرغم من أن الشركات المصنعة قد تنتج أيضا العدسات "اللينة" أو العدسات المائية المتخصصة.لقد استخدمت مؤخرا عدسات السيليكون الهيدروجيلية.ان العدسة اللينة لديها ميل لتتوافق مع الشكل المخروطي للقرنية، مما يقلل تأثيرها. لمواجهة هذا المرض .صنعت العدسات الهجينة التي تكون صلبة الوسط والتي تحيط بها حلقة لينة. ومع ذلك، فإن العدسات اللينة أو العدسات الهجينة الجيل لم تثبت فعالية لكل المرضى.<ref>{{cite journal |المؤلف=Rubinstein MP, Sud S |العنوان=The use of hybrid lenses in management of the irregular cornea |journal=Contact Lens & Anterior Eye |volume=22 |issue=3 |الصفحات=87–90 |السنة=1999 |pmid=16303411 |doi=10.1016/S1367-0484(99)80044-7}}</ref> وقد تم وقف العدسات الجيل المبكر مثل(SoftPerm).<ref>{{مرجع ويب |المسارمسار = http://www.contactlensheadlines.com/2010/06/softperm-hybrid-contact-lenses-discontinued/|العنوانعنوان = SoftPerm Hybrid Contact Lenses Discountinued=}}</ref> ان الجيل الرابع من تكنولوجيا العدسات الهجينة قد تحسن بشكل ملحوظ، مما يتيح للمزيد من المرضى الخيار الذي يجمع بين راحة عدسة لينة مع حدة البصر من عدسة (RGP).<ref>Davis Robert, Eiden Barry. ''Hybrid Contact Lens Management''. Contact Lens Spectrum: [http://www.clspectrum.com/article.aspx?article=104099]. {{Webarchive|url=http://web.archive.org/web/20110928144113/http://www.clspectrum.com/article.aspx?article=104099|date=28 سبتمبر 2011}}</ref> ان الجيل الجديد من التكنولوجيا قد أصلح المشكلات السائدة في الأجيال السابقة وأتاح لغالبية المرضى الاستفادة من العدسات اللاصقة. هذه التقنية من المفاهيم المختلطة كما اتخذت المحطة الجديدة مع تضافر جهود بعض المصنعين، وهم: CooperVision، SyngerEyes، Eyetrust.
لقد وجد بعض المرضى أيضا على تصحيح الرؤية والراحة مع دمج عدسات "piggyback" ، حيث يتم ارتداء العدسات RGP على العدسات اللينة، حيث ان كلتاهما تعملان على تصحيح الرؤية.
توصف العدسات الصلبة أحيانا لحالات القرنية المخروطية المتقدمة أو غير منتظمة جدا. وتغطي هذه العدسات نسبة أكبر من سطح العين، وبالتالي يمكن أن تعمل على تحسين الاستقرار .الحجم الكبير للعدسات قد يجعلها غير جذابة أو غير مريحة للبعض؛<ref>{{cite journal |المؤلف=Pullum KW, Buckley RJ |العنوان=A study of 530 patients referred for rigid gas permeable scleral contact lens assessment |journal=Cornea |volume=16 |issue=6 |الصفحات=612–22 |التاريخ=November 1997 |pmid=9395869 |doi=10.1097/00003226-199711000-00003}}</ref> ومع ذلك، يمكن تسهيل التعامل بها قد تجدها لصالح المرضى الذين يعانون من انخفاض القدرة الحركية، مثل كبار السن.
==== زراعة حلقة داخل القرنية ====
[[ملف:IntacsAfterInsertion.jpg|تصغير|يسار|زوج من Intacs بعد الإدراج في القرنية]]
هي عملية بديلة لزرع القرنية وهي زرع حلقة داخل السدى. حيث يتم إجراء شق صغير في محيط القرنية واثنين من أقواس رقيقة من مادة بولي مثيل ميثاكريلات يدخلان بين طبقات السدى على جانبي [[البؤبؤ]] قبل إغلاق الشق بالخياطة.<ref name="ophthalmology">{{مرجع كتاب | الأخير =Yanoff M, Duker J | وصلة المؤلفمؤلف = | السنةسنة = 2004 | العنوانعنوان = Ophthalmology| chapter = | others = | الإصدارإصدار =2nd | الصفحاتصفحات = | الناشرناشر = Mosby | المكانمكان = | الرقم المعياري = 0-323-01634-0| المسارمسار = }}</ref> تدفع هذه القطع للخارج بها ضد انحناء القرنية، حيث تعمل على تسطيح ذروة المخروط وإعادته إلى شكل أكثر طبيعية. تنفذ هذه العملية في العيادة الخارجية تحت التخدير الموضعي، كما انها لا تتضمن على أي إزالة لأنسجة العين،لذلك يمكن ازلتها او تبديلها.<ref name="ophthalmology"/><ref>{{cite journal|الأخير1=Poulsen|الأول1=DM|الأخير2=Kang|الأول2=JJ|العنوان=Recent advances in the treatment of corneal ectasia with intrastromal corneal ring segments.|journal=Current opinion in ophthalmology|التاريخ=July 2015|volume=26|issue=4|الصفحات=273–7|pmid=26058024|doi=10.1097/icu.0000000000000163}}</ref>
 
الدراسات السريرية حول فعالية هذه الحلقات داخل السدى على القرنية المخروطية هي في مراحلها المبكرة، وكانت النتائج حتى الآن مشجعة عموما، على الرغم من أنها لديها حتى الآن قبول واسع مع مجتمع جراحة الانكسار. من الشائع استخدام ادوات تصحيح النظر على شكل نظارات أو عدسات لاصقة بعد العملية الجراحية في القرنية. وتشمل المضاعفات المحتملة لهذه الحلقات الااختراق العرضي للغرفة الأمامية عند تشكيل القناة، والعدوى بعد الجراحة القرنية، والهجرة للحلقات بما في ذلك ذوبان القرنية، وتقدم هذه الحلقات فرصة جيدة لتحسين الرؤية حتى عند صعوبة ذلك، ولكن النتائج غير مضمونة ، وفي بعض الحالات قد تزداد سوءا.
بين 11٪ و 27٪ من حالات القرنية المخروطية تتقدم إلى نقطة حيث لا يمكن تصحيح الرؤية ممكنا,<ref name="nkcf"/><ref>{{cite journal |المؤلف=Schirmbeck T, Paula JS, Martin LF, Crósio Filho H, Romão E |العنوان=[Efficacy and low cost in keratoconus treatment with rigid gas-permeable contact lens] |اللغة=Portuguese |journal=Arquivos Brasileiros De Oftalmologia |volume=68 |issue=2 |الصفحات=219–22 |السنة=2005 |pmid=15905944}}</ref><ref name="javadi">{{cite journal |المؤلف=Javadi MA |العنوان=Outcomes of penetrating keratoplasty in keratoconus |journal=Cornea |volume=24 |issue=8 |الصفحات=941–6 |التاريخ=November 2005 |pmid=16227837 |doi=10.1097/01.ico.0000159730.45177.cd |المؤلف2=Motlagh BF |المؤلف3=Jafarinasab MR |display-authors=3 |الأخير4=Rabbanikhah |الأول4=Zahra |الأخير5=Anissian |الأول5=Arash |last6=Souri |first6=Hamid |last7=Yazdani |first7=Shahin}}</ref> او ترقق القرنية بشكل المفرط، أو يحصل تندب نتيجة ارتداء العدسات. في هذه الحاله يجب زراعة القرنية أو اختراق في القرنية. القرنية المخروطية هي الأسباب الأكثر شيوعا بنسبة 25% لإجراء العمليات في القرنية.<ref>{{cite journal |المؤلف=Mamalis N, Anderson CW, Kreisler KR, Lundergan MK, Olson RJ |العنوان=Changing trends in the indications for penetrating keratoplasty |journal=Archives of Ophthalmology |volume=110 |issue=10 |الصفحات=1409–11 |التاريخ=October 1992 |pmid=1417539 |المسار=http://archopht.ama-assn.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=1417539 |doi=10.1001/archopht.1992.01080220071023}}</ref> جراح القرنية يعمل على حفر جزء من نسيج القرنية (lenticule) ومن ثم زرع قرنية المتبرع إلى أنسجة العين الموجودة، وعادة ما يستخدم مزيج من الغرز المتواصل والغرز الفردية. لا يوجد للقرنية إمدادات الدم مباشرة، لذلك ليس من المطلوب من الأنسجة المانحة إلى أن تكون [[فصيلة الدم]] مطابقة. بنوك العيون تعمل على خلو القرنيات المتبرعة من أي مرض.
فترة عودة الرؤية الابتدائية يمكن أن يستغرق 4-6 أسابيع، و غالبا ما يكون استقرار الرؤية الكامل بعد العملية الجراحية سنة أو أكثر، ولكن معظم عمليات زراعة مستقرة جدا على المدى الطويل.<ref name="javadi"/> وتفيد المؤسسة الوطنية القرنية المخروطية بأن العمليات التي تخترق القرنية تكون له أنجح النتائج في جميع عمليات زرع، وعندما يقوم في العين المصابة فقط بالقرنية المخروطية يكون معدل نجاحها 95٪ أو أكثر.<ref name="nkcf"/> والغرز المستخدمة عادة ما تختفي و تذوب على مدى فترة من 3-5 سنوات، ويمكن إزالة الغرز الفردية خلال عملية الشفاء إذا ما كانت تسبب تهيج للمريض.
في الولايات المتحدة الأمريكية، عادة ما يتم إجراء عمليات زرع القرنية (المعروفة أيضا باسم ترقيع القرنية (corneal graft)) للقرنية المخروطية تحت التخدير كما جراحة المرضى الغير مقيمين. في بلدان أخرى، مثل أستراليا والمملكة المتحدة، يتم تنفيذ العملية عادة مع خضوع المريض لتخدير عام. جميع الحالات تتطلب المتابعة الدقيقة مع طبيب العيون لعدد من السنوات. عادةَ، يتم تحسين الرؤية بشكل كبير بعد الجراحة، ولكن حتى لو كانت حدة البصر الفعلية لم تتحسن، لأن القرنية هي شكل أكثر طبيعية بعد اكتمال الشفاء، يمكن للمرضى بشكل أكثر سهولة تركيب العدسات التصحيحية. مضاعفات زرع القرنية هي في معظمها ذات الصلة إلى [[الأوعية الدموية]] في الأنسجة القرنية ورفض القرنية المانحة. فقدان الرؤية هي نادرة جدا، على الرغم من ذلك يوجد امكانية للرؤية التي يصعب تصحيحها. عندما يكون الرفض للقرنية المانحة شديد، نحاول تكرار زراعة، و في كثير من الأحيان سوف تكون ناجحة.<ref>{{cite journal |المؤلف=Al-Mezaine H, Wagoner MD |العنوان=Repeat penetrating keratoplasty: indications, graft survival, and visual outcome |journal=The British Journal of Ophthalmology |volume=90 |issue=3 |الصفحات=324–7 |التاريخ=March 2006 |pmid=16488955 |pmc=1856933 |doi=10.1136/bjo.2005.079624}}</ref> القرنية المخروطية لا تتكرر عادة في القرنية المزروعة؛ وقد لوحظت حالات من هذا، ولكن عادة ما تعزى إلى الاستئصال غير الكامل للقرنية الأصلية أو عدم فحص كافي للأنسجة المانحة.<ref>{{cite journal |المؤلف=Rubinfeld RS, Traboulsi EI, Arentsen JJ, Eagle RC |العنوان=Keratoconus after penetrating keratoplasty |journal=Ophthalmic Surgery |volume=21 |issue=6 |الصفحات=420–2 |التاريخ=June 1990 |pmid=2381677}}</ref> التوقعات طويلة الأجل لعمليات زرع القرنية المؤدية للقرنية المخروطية هو عادة ممتازة بمجرد الانتهاء من فترة الشفاء الأولية وعدد قليل من السنوات قد انقضت عليها دون مشاكل.<ref name="sugita">{{Cite journal | الأخير = Sugita | الأول = Juntaru | العنوانعنوان = Advances in Corneal Research: Selected Transactions of the World Congress on the Cornea | volumeالمجلد = IV | الصفحاتصفحات = 163–166 | السنةسنة = 1997}}</ref>
==== رأب القرنية الصفاحي ====
طريقة واحدة للحد من خطر الرفض هي استخدام تقنية تسمى رَأْبُ القَرْنِيَّةِ الصُّفَاحِي الأمامي العميق (DALK). في الزراعة عن طريق DALK فقط الجزء الأبعد عن الداخل والأكبر من القرنية، و السدى يتم استبدالهما. يتم ترك الجزء الطبقة الداخلية للمريض وغشاء ديسميه (Descemet's membrane)، لتعطي بعض السلامة الهيكلية للقرنية المانحة. وعلاوة على ذلك، فمن الممكن زراعة الأنسجة المانحة التي تم حفظها عن طريق التجميد المجفف. عملية التجميد والتجفيف يضمن ان هذا النسيج ميت، حتى لا يكون هناك أي فرصة للرفض.
القرنية المخروطية تؤثر على كلتا العينين على الرغم من أن التشويه هو عادة يصيب عين واحدة ونادرا ما يكون مطابقا تماما في كلا القرنيتين.<ref name="epstein"/> الحالات من جانب واحد تميل إلى أن تكون غير المألوف، وربما تكون في الواقع نادرة جدا و تكون الاصابة خفيفة جدا في العين الجيدة حتى ان التشخيص السريري لا يستطيع كشفها.<ref name="Krachmer"/> ومن الشائع أن مصاب القرنية المخروطية يتم تشخيص حالته لأول مرة في عين واحدة. وكلما تقدمت الحالة في كلتا العينين، فإن الرؤية في العين المصابة كثير من الأحيان تبقى أقل قدرة على الرؤية من العين الأخرى.
== تاريخ المرض ==
قدم طبيب العيون الألماني بورشار ماوخارت وصفا في وقت مبكر من العام (1748) مناقشة الدكتوراه على حالة القرنية المخروطية، التي وصفها بأنها ( diaphanum staphyloma ).<ref name="puco">{{مرجع ويب | المؤلفمؤلف=Caroline P, Andre M, Kinoshita B, and Choo, J| العنوانعنوان=Etiology, Diagnosis, and Management of Keratoconus: New Thoughts and New Understandings| العملعمل=Pacific University College of Optometry | المسارمسار=http://www.pacificu.edu/optometry/ce/courses/15167/etiologypg1.cfm | تاريخ الوصول=15 December 2008}}</ref> ومع ذلك، لم تكن معروفة حتى 1854 حيث قدم الطبيب البريطاني جون نوتنغهام (1801-1856). وصفا واضحا القرنية المخروطية وميزها عن غيرها من اصابات القرنية،<ref name="puco"/> وصف نوتنغهام حالات "القرنية المخروطية" ، ووصف العديد من الميزات الكلاسيكية للمرض، بما في ذلك تضاعف الرؤية الوحيد، وضعف القرنية، وصعوبة مطابقة العدسات التصحيحية لرؤية المريض.<ref name="nottingham">Nottingham J. ''Practical observations on conical cornea: and on the short sight, and other defects of vision connected with it.'' London: J. Churchill, 1854.</ref>
في عام 1859 استخدم الجراح البريطاني [[وليام بومان]] منظار العين (اخترع مؤخرا هيرمان فون هيلمهولتز) لتشخيص القرنية المخروطية ، ووصف كيفية وضع زاوية مرآة المنظار وذلك لمعرفة أفضل شكل مخروطي من القرنية.<ref>Bowman W, ''On conical cornea and its treatment by operation.'' Ophthalmic Hosp Rep and J R Lond Ophthalmic Hosp. 1859;9:157.</ref> حاول بومان أيضا استعادة الرؤية عن طريق السحب على [[القزحية]] مع ربط من خلال [[القرنية]] بأداة منجلية الشكل وتشد [[البؤبؤ]] إلى شق عمودي ، مثلها في ذلك مثل القطة. وذكر أنه كان له قدر من النجاح مع هذه التقنية، واستعادة رؤية لامرأة تبلغ من العمر (18 ) عاما التي كانت في السابق غير قادرة على عد الأصابع على بعد (8) بوصة (20 سم).بحلول عام (1869)، عندما كتب طبيب العيون السويسري يوهان هورنر أطروحة بعنوان( في علاج القرنية المخروطية)،<ref>Horner JF, ''Zur Behandlung des Keratoconus.'' Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. 1869.</ref> اكتسب الاضطراب اسمه الحالي. كان العلاج في ذلك الوقت، الذي أقره طبيب العيون الألماني ألبرشت فون غريف،حيث كان محاولة لإعادة تشكيل القرنية جسديا عن طريق الكي الكيميائي مع محلول نترات الفضة وتطبيق العوامل المسببة لتضييق الحدقة مع تطبيق الضغط.<ref name="puco"/> في عام (1888) أصبح علاج القرنية المخروطية واحدة من التطبيقات العملية الأولى للعدسات اللاصقة، ثم اخترع حديثا الطبيب الفرنسي أوجين كالت تصنيع قرنية صلبوية الزجاج التي تحسن الرؤية عن طريق ضغط القرنية في شكل أكثر انتظاما.<ref>{{cite journal |المؤلف=Pearson RM |العنوان=Kalt, keratoconus, and the contact lens |journal=Optometry and Vision Science |volume=66 |issue=9 |الصفحات=643–6 |التاريخ=September 1989 |pmid=2677884 |doi=10.1097/00006324-198909000-00011}}</ref> ومنذ بداية في القرن (20)، والبحث على القرنية المخروطية لفهم أفضل للمرض وتوسيع خيارات العلاج. وقد تم أول زرع قرنية ناجح لعلاج القرنية المخروطية في عام (1936) من قبل رامون كاستروفيجيو.<ref name="pmid16693468">{{cite journal |المؤلف=Castroviejo R |العنوان=Keratoplasty for the Treatment of Keratoconus |journal=Transactions of the American Ophthalmological Society |volume=46 |issue= |الصفحات=127–53 |السنة=1948 |pmid=16693468 |pmc=1312756}}</ref><ref name="keratoconus1937report">Castroviejo, R.: International Abstract of Surgery, 65:5, December 1937.</ref>