كيتامين: الفرق بين النسختين
| [نسخة منشورة] | [نسخة منشورة] |
تم حذف المحتوى تمت إضافة المحتوى
Mahmoudalrawi (نقاش | مساهمات) لا ملخص تعديل |
التأثيرات الجانبية |
||
سطر 105:
* {{cite book |last1= Palmer |first1= Cynthia |last2= Horowitz |first2= Michael |العنوان= Sisters of the Extreme: Women Writing on the Drug Experience |السنة= 2000|الناشر= [[Inner Traditions – Bear & Company|Inner Traditions]] |isbn= 9780892817573|الصفحات=254–8, ibid. |ref= {{sfnref|Palmer & Horowitz|2000}}}}
* {{Cite book |last= Turner |first= D.M. |authorlink= D. M. Turner |العنوان= The Essential Psychedelic Guide |الناشر= Panther Press |location= San Francisco |السنة= 1994 |isbn= 0964263610}}</ref> توفي كل من مور وتيرنر قبل الأوان (بسبب انخفاض حرارة الجسم والغرق على التوالي) أثناء استخدام الكيتامين غير الخاضع للرقابة.<ref name= "Jansen2001">{{Cite book |العنوان= Ketamine: Dreams and Realities |last= Jansen |first= Karl |الناشر= Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies |isbn= 0966001931 |السنة= 2001 |الصفحات= 50, 89}}</ref>
== التأثيرات الجانبية ==▼
الكيتامين آمن بشكل عام بالنسبة للمصابين بأمراض خطيرة عند إعطائه من قِبَل أخصائيون طبيون مدربون.<ref>{{cite journal|last1=Cohen|first1=L|last2=Athaide|first2=V|last3=Wickham|first3=ME|last4=Doyle-Waters|first4=MM|last5=Rose|first5=NG|last6=Hohl|first6=CM|العنوان=The effect of ketamine on intracranial and cerebral perfusion pressure and health outcomes: a systematic review.|journal=Annals of Emergency Medicine|التاريخ=January 2015|volume=65|issue=1|الصفحات=43–51.e2|pmid=25064742|doi=10.1016/j.annemergmed.2014.06.018}}</ref> حتى في هذه الحالات، هناك آثار جانبية معروفة تشمل واحدة أو أكثر مما يلي:<ref name="MerckManual">Merck Manual; Drug Information Provided by Lexi-Comp. Last full review/revision May 2014 [http://www.merckmanuals.com/professional/lexicomp/ketamine.html Ketamine]</ref>
* ''القلب والأوعية الدموية'': [[نظم قلبي|نظم قلب]] غير طبيعي، و[[بطء القلب|بطء معدل ضربات القلب]] أو [[سرعة القلب|سرعته]]، و[[ارتفاع ضغط الدم]] أو [[انخفاض ضغط الدم|انخفاضه]].
* ''الجهاز العصبي المركزي'': يتم تجنب الكيتامين عادة في الأشخاص الذين يعانون من خطر ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة أو المعرضين له؛ بسبب المخاوف بشأن الكيتامين، حيث أنه قد يسبب زيادة [[ضغط داخل الجمجمة|الضغط داخل الجمجمة]]. ولكنه يزيد الضغط بدرجة أقل من [[أشباه الأفيونيات|أشباه الأفيونيات]].<ref>{{cite journal|last1=Wang|first1=Xin|last2=Ding|first2=Xibing|last3=Tong|first3=Yao|last4=Zong|first4=Jiaying|last5=Zhao|first5=Xiang|last6=Ren|first6=Hao|last7=Li|first7=Quan|العنوان=Ketamine does not increase intracranial pressure compared with opioids: meta-analysis of randomized controlled trials|journal=Journal of Anesthesia|التاريخ=24 May 2014|الصفحات=7|doi=10.1007/s00540-014-1845-3|volume=28}}</ref>
* ''الجلد'': [[حمامى]] مؤقت، [[الطفح الحصبي]] الجلدي المؤقت.
* ''الجهاز الهضمي'': [[فقدان الشهية]]، و[[الغثيان]]، وزيادة اللعاب، و[[التقيؤ]].
* ''موضعيًا'': [[ألم]] أو طفح ظاهر في مكان الحقن.
* ''الجهاز العصبي العضلي والهيكل العظمي'': زيادة [[توتر العضلات]] الهيكلية (حركات توترية رمعية).
* ''العين'': رؤية مزدوجة، وزيادة ضغط العين، ورأرأة، والرؤية النفقية.
* ''الجهاز التنفسي'': انسداد مجرى الهواء، و[[انقطاع التنفس|انقطاع النفس]]، وزيادة إفرازات الشعب الهوائية، واكتئاب الجهاز التنفسي، وتشنج الحنجرة.
* ''أخرى'': [[حساسية |الحساسية المفرطة]] و[[الإدمان]].
يخضع 10-20٪ من المرضى الذين تم إعطائهم جرعات مخدرة للآثار الجانبية التي تحدث أثناء الإفاقة من التخدير، مثل [[الهلوسة]] و[[الهذيان]].<ref name= "StrayerNelson2008"/> وقد تكون هذه الآثار أقل شيوعًا في بعض المجموعات السكانية الفرعية، وعندما تحقن في العضل، كما يمكن أن تحدث بعد 24 ساعة من الجراحة. ويمكن تقليل فرصة حدوث ذلك عن طريق تقليل التحفيز للمريض أثناء الإفاقة، والعلاج المسبق ب[[بنزوديازيبين|البنزوديازيبين]]، جنبا إلى جنب مع جرعة أقل من الكيتامين.<ref name= "StrayerNelson2008"/> وقد يتطلب الأمر علاج المرضى الذين يعانون من ردود فعل حادة بجرعة صغيرة من [[باربيتورات|الباربيتورات]] ذات المفعول القصير أو فائق القصر.<ref name="MerckManual"/>
وقد وُجد أن الحركات التوترية الرمعية تحدث مع جرعات المخدر العالية في أكثر من 10٪ من المرضى.<ref name= "Quibell2011"/>
=== التأثيرات العصبية ===
في عام 1989، قال أستاذ الطب النفسي جون أولني أن الكيتامين يسبب تغييرات لا رجعة فيها، معروفة باسم آفات أولني، في منطقتين صغيرتين من أدمغة الفئران. ومع ذلك، فإن دماغ الفأر لديه اختلافات كبيرة في عملية التمثيل الغذائي عن الدماغ البشري، وبالتالي قد لا تحدث مثل هذه التغييرات في البشر.<ref name= "NeurologicalEffects">Neurological effects of ketamine introduction references:
* {{Cite journal |last1= Olney |first1= JW |authorlink1= John Olney |last2= Labruyere |first2= J |last3= Price |first3= MT |العنوان= Pathological changes induced in cerebrocortical neurons by phencyclidine and related drugs |journal= [[Science (journal)|Science]] |volume= 244 |issue= 4910 |الصفحات= 1360–2 |التاريخ= June 1989 |pmid= 2660263 |doi= 10.1126/science.2660263}}
* {{cite web |last= Anderson |first= Cliff |العنوان= The Bad News Isn't In: A Look at Evidence for Specific Mechanisms of Dissociative-Induced Brain Damage and Cognitive Impairment |المسار= http://www.erowid.org/chemicals/dxm/dxm_health2.shtml |الناشر= [[Erowid]] |التاريخ= June 2003}}{{Unreliable medical source|date=July 2014}}
* {{Cite journal |last1= Tryba |first1= M |last2= Gehling |first2= M |العنوان= Clonidine - A potent analgesic adjuvant |journal= [[Current Opinion in Anaesthesiology]] |volume= 15 |issue= 5 |الصفحات= 511–7 |التاريخ= October 2002 |pmid= 17019247 |doi= 10.1097/00001503-200210000-00007}}
* {{cite journal |last1=Dong |first1= C |last2= Anand |first2= KJS |العنوان= Developmental neurotoxicity of ketamine in pediatric clinical use |journal= [[Toxicology Letters]] |volume= 220 |issue= 1 |الصفحات= 53–60 |التاريخ= June 2013 |pmid= 23566897 |doi= 10.1016/j.toxlet.2013.03.030 |المسار=}}</ref>
وجدت أول دراسة واسعة النطاق طولية على مستخدمي الكيتامين أن الاستخدام المتكرر الحالي (متوسط 20 يوما / شهر) للكيتامين قد زاد من الاكتئاب و ضعف الذاكرة من خلال عدة قياسات، بما في ذلك الذاكرة اللفظية، و[[ذاكرة قصيرة الأمد|الذاكرة قصيرة الأمد]]، والذاكرة البصرية. ووجدت عدم اختلاف مستخدمي الكيتامين الحاليين بشكل غير متكرر (متوسط 3.25 يوما في الشهر) عن الضوابط في الذاكرة، والانتباه، والاختبارات النفسية. وهذا يشير إلى أن الاستخدام غير المتكرر للكيتامين لا يسبب العجز المعرفي، وأن أي عجز قد يحدث يمكن عكسه عند وقف استخدام الكيتامين. ومع ذلك، فإن جميع مستخدمي الكيتامين بشكل نادر، أو متكرر، أو غير متكرر قد سجلوا درجات أعلى من الضوابط في اختبار أعراض الضلالات.<ref name="Morgan2009">{{Cite journal |doi= 10.1111/j.1360-0443.2009.02761.x |pmid= 19919593 |العنوان= Consequences of chronic ketamine self-administration upon neurocognitive function and psychological wellbeing: A 1-year longitudinal study |السنة= 2009 |last1= Morgan |first1= CJA |last2= Muetzelfeldt |first2= L |last3= Curran |first3= HV |journal= [[Addiction (journal)|Addiction]] |volume= 105 |issue= 1 |الصفحات= 121–33}}</ref>
أدى تعرض [[الخلايا العصبية]] جابا على المدى القصير إلى الكيتامين بتركيزات عالية إلى خسارة كبيرة من الخلايا المتمايزة في دراسة ما. وأظهرت نفس الدراسة أيضا أن الاستخدام المزمن (> 24 ساعة) للكيتامين بتركيزات منخفضة تصل إلى 0.01 ميكروغرام / مل يمكن أن تتداخل مع الحفاظ على هيكل الشجيرات الجذعية. وقد رفعت هذه النتائج من احتمالية أن التعرض المزمن لتركيزات منخفضة (جرعة أقل جرعة التخدير) من الكيتامين، في حين أنها لا تؤثر على بقاء الخلية، إلا أنها من الممكن أن تضعف صيانة وتطور الخلايا العصبية.<ref>{{cite journal |pmid= 17418473 |doi= 10.1016/j.tox.2007.03.004 |volume= 234 |issue= 3 |العنوان= Low concentrations of ketamine initiate dendritic atrophy of differentiated GABAergic neurons in culture |date= May 2007 |journal= [[Toxicology (journal)|Toxicology]] |الصفحات= 216–26 |last1= Vutskits |first1= L |last2= Gascon |first2= E |last3= Potter |first3= G |last4= Tassonyi |first4= E |last5= Kiss |first5= JZ |displayauthors= 4}}</ref><ref>{{cite journal|last1=Hargreaves|first1=RJ|last2=Hill|first2=RG|last3=Iversen|first3=LL|العنوان=Neuroprotective NMDA antagonists: the controversy over their potential for adverse effects on cortical neuronal morphology |journal=Acta Neurochirurgica Supplementum|التاريخ=1994|volume=60|الصفحات=15–9|pmid=7976530|doi=10.1007/978-3-7091-9334-1_4}}</ref>
وقد ركزت الدراسات الأحدث للسمية العصبية التي يسببها الكيتامين على [[الرئيسيات]] في محاولة لاستخدام نموذج أكثر دقة من [[القوارض]]. وأعطت إحدى هذه الدراسات جرعات يومية من الكيتامين تتفق مع الجرعات الترفيهية النموذجية (1 ملغ / كلغ الرابع) إلى قرود [[مكاك طويل الذيل|الرباح]] المراهقين لفترات متفاوتة من الزمن.<ref name= "SunLi2012">{{cite journal |last1= Sun |first1= L |last2= LI |first2= Q |last3= Li |first3= Q |first4= Y |last4= Zhang |first5= D |last5= Liu |first6= H |last6= Jiang |first7= F |last7= Pan |first8= DT |last8= Yew |displayauthors= 4 |العنوان= Chronic ketamine exposure induces permanent impairment of brain functions in adolescent cynomolgus monkeys |journal= [[Addiction Biology]] |التاريخ= November 2012 |doi= 10.1111/adb.12004 |pmid= 23145560 |الصفحات= 185–94 |volume=19}}</ref> وتم الكشف عن انخفاض النشاط الحركي ومؤشرات زيادة موت الخلايا في [[قشرة أمام جبهية|قشرة الفص قبل الجبهي]] في القردة نظرا للحقن اليومي لمدة ستة أشهر، ولم يحدث ذلك في تلك تم حقنها يوميا لمدة شهر واحد.<ref name="SunLi2012" /> ووجدت دراسة أجريت على [[مكاك ريسوسي|قرود ريسوس]] أن التسريب [[علاج عن طريق الوريد|الوريدي]] للكيتامين على مدار 24 ساعة تسبب في حدوث أضرار في الدماغ في حيوانات عمرها خمسة أيام، ولم يحدث ذلك في حيوانات عمرها 35 يوما.<ref>{{Cite journal |last1= Slikker |first1= W |last2= Zou |first2= X |last3= Hotchkiss |first3= CE |last4= Divine |first4= RL |last5= Sadovova |first5= N |last6= Twaddle |first6= NC |last7= Doerge |first7= DR |last8= Scallet |first8= AC |last9= Patterson |first9= TA |last10= Hanig |first10= JP |last11= Paule |first11= MG |last12= Wang |first12= C |displayauthors= 4 |doi= 10.1093/toxsci/kfm084 |العنوان= Ketamine-induced neuronal cell death in the perinatal rhesus monkey |journal= [[Toxicological Sciences]] |volume= 98 |issue= 1 |الصفحات= 145–58 |السنة= 2007 |pmid= 17426105 |pmc= |المسار= http://toxsci.oxfordjournals.org/content/98/1/145.full}}</ref> لا يوصي بعض خبراء حديثي الولادة باستخدام الكيتامين كعامل مخدر مع حديثي الولادة من البشر بسبب الآثار السلبية المحتملة التي قد تسببها في الدماغ النامية. وقد شوهدت هذه التغيرات التنكسية العصبية في التنمية المبكرة مع الأدوية الأخرى التي تشترك في نفس آلية عمل تضاد مستقبلات نمدا، مثل الكيتامين.<ref>{{cite journal |last= Patel |first= P |last2= Sun |first2= L |العنوان= Update on neonatal anesthetic neurotoxicity: Insight into molecular mechanisms and relevance to humans |journal= [[Anesthesiology (journal)|Anesthesiology]] |التاريخ= April 2009 |volume= 110 |issue= 4 |الصفحات= 703–8 |doi=10.1097/ALN.0b013e31819c42a4 |pmid= 19276968 |pmc= 2737718 |type= commentary}}</ref>
تسبب الآثار الحادة للكيتامين الضعف الادراكي، بما في ذلك انخفاض في اليقظة، والطلاقة اللفظية، والذاكرة قصيؤة الأمد، والوظيفة التنفيذية، فضلا عن التغيرات الإدراكية مثل [[الفصام]].<ref>{{cite journal |last1= Krystal |first1= JH |last2= Karper |first2= LP |last3= Seibyl |first3= JP |last4= Freeman |first4= GK |last5= Delaney |first5= R |last6= Bremner |first6= JD |last7= Heninger |first7= GR |last8= Bowers |first8= MB, Jr |last9= Charney |first9= DS |displayauthors= 4 |العنوان= Subanesthetic effects of the noncompetitive NMDA antagonist, ketamine, in humans. Psychotomimetic, perceptual, cognitive, and neuroendocrine responses |journal= [[Archives of General Psychiatry]] |volume= 51 |issue= 3 |الصفحات= 199–214 |التاريخ= March 1994 |pmid= 8122957 |doi= 10.1001/archpsyc.1994.03950030035004 |url=}}</ref>
=== التأثير على المسالك البولية ===
في عام 2011، فحصت المراجعة المنهجية 110 تقارير عن أعراض [[المسالك البولية]] المتهيجة من استخدام الكيتامين الترفيهي.<ref name= "Middela2011">{{cite journal |last1= Middela |first1= S |last2= Pearce |first2= I |العنوان= Ketamine-induced vesicopathy: A literature review |journal= International Journal of Clinical Practice |التاريخ= January 2011 |volume= 65 |issue= 1 |الصفحات= 27–30 |doi= 10.1111/j.1742-1241.2010.02502.x |pmid= 21155941}}</ref> وقد تم الإشارة إلى أعراض المسالك البولية بشكل جماعي على أنها "[[التهاب المثانة |التهاب المثانة التقرحي]] الذي يسببه الكيتامين" أو "اعتلال المثانة الذي يسببه الكيتامين"، وتشمل السلس الإلحاحي، وانخفاض مطاوعة المثانة، وانخفاض حجم المثانة، وفرط نشاط [[عضلة دافعة للبول|العضلة الدافعة للبول]]، و[[البول الدموي]] المؤلم (دم في البول). كما تم الإبلاغ عن [[موه الكلية]] الثنائي و[[نخر حليمي كلوي|النخر الحليمي الكلوي]] في بعض الحالات.ref name= "Middela2011" /><ref name=morgan11>{{cite journal |last1= Morgan |first1= CJA |last2= Curran |first2= HV |last3= Independent Scientific Committee on Drugs (ISCD) |العنوان= Ketamine use: A review |journal= [[Addiction (journal)|Addiction]] |التاريخ= January 2012 |volume= 107 |issue= 1 |الصفحات= 27–38 |doi= 10.1111/j.1360-0443.2011.03576.x |pmid= 21777321}}</ref> وقد تم دراسة [[إمراض]] ال[[نخر]] الحليمي في الفئران، وتم اقترح أنه يمكن اعتبار ارتشاح [[التهاب|التهابات]] وحيدات النوى في الحليمات الكلوية الناجمة عن التعود على الكيتامين هي الآلية الممكنة.<ref>{{cite journal |last1= Yeung |first= LY |last2= Rudd |first2= JA |last3= Lam |first3= WP |last4= Mak |first4= YT |last5= Yew |first5= DT |displayauthors= 4 |العنوان= Mice are prone to kidney pathology after prolonged ketamine addiction |journal= [[Toxicology Letters]] |التاريخ= December 2009 |volume= 191 |issue= 2–3 |الصفحات= 275–8 |pmid= 19766175 |doi= 10.1016/j.toxlet.2009.09.006}}</ref>
ويختلف وقت بداية أعراض المسالك البولية السفلى اعتمادا، في جزء منه، على شدة وزمن استخدام الكيتامين. ومع ذلك، فمن غير الواضح ما إذا كانت شدة وطول فترة استخدام الكيتامين يتوافق خطيا مع ظهور هذه الأعراض. وقد ذكرت جميع الحالات المبلغ عنها، التي يكون فيها المستخدم قد استهلك أكثر من 5 جم / يوم، أعراض المسالك البولية السفلى.<ref name= "Middela2011" /> ويبدو أن أعراض المسالك البولية هي الأكثر شيوعا في مستخدمي الكيتامين بشكل يومي، الذين استخدموا الدواء بشكل ترويحي لفترة طويلة من الزمن.<ref name="morgan11"/> وقد ظهرت هذه الأعراض في حالة واحدة فقط من الاستخدام الطبي للكيتامين. ولكن تراجعت الأعراض بعد خفض الجرعة.<ref name="morgan11"/>
ويشمل علاج هذه الأعراض في المقام الأول الإقلاع عن الكيتامين، والذي يكون الامتثال له منخفضًا. وقد استخدمت العلاجات الأخرى، بما في ذلك [[المضادات الحيوية]]، و[[مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية]]، و[[السترويدات]]، و[[مضادات الكولين]].<ref name= "Middela2011"/> وقد ثبت أن كلا من تقطير [[حمض الهيالورونيك]] و[[بنتوسان متعدد الكبريتات]] جنبا إلى جنب مع وقف الكيتامين يساعد على تحسن بعض المرضى، ولكن في الحالة الأخيرة، من غير الواضح ما إذا كان التحسن ناجم عن وقف الكيتامين، أو البنتوسان متعدد الكبريتات، أو كليهما. وتكون المتابعة مطلوبة للتقييم الكامل لفعالية هذه العلاجات.<ref name= "Middela2011"/>
=== مشاكل الكبد ===
في تقارير حالة لثلاثة مرضى تم علاجهم بإسكيتامين لتخفيف الألم المزمن، حدثت تشوهات في إنزيمات الكبد بعد تكرار العلاج بضخ الكيتامين، مع تراجع قيم [[إنزيمات الكبد]] تحت الحد المرجعي العلوي من المعدل الطبيعي عند وقف الدواء. وتشير النتيجة إلى أنه يجب مراقبة إنزيمات الكبد خلال هذا العلاج.<ref>{{cite journal|last1=Bell|first1=RF|العنوان=Ketamine for chronic noncancer pain: concerns regarding toxicity|journal=Current Opinion in Supportive and Palliative Care|التاريخ=June 2012|volume=6|issue=2|الصفحات=183–7|pmid=22436323|doi=10.1097/SPC.0b013e328352812c}}</ref>
=== التفاعلات ===
قد تتفاعل الأدوية الأخرى التي تزيد من [[ضغط الدم]] مع الكيتامين في وجود تأثير إضافي على ضغط الدم بما في ذلك: [[المنشطات]]، و[[مضادات الاكتئاب]]، و[[مثبط أكسيداز أحادي الأمين]]. وقد يكون زيادة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب، و[[الخفقان |الخفقان]]، و[[اضطراب نظم القلب]] من الآثار المحتملة.
وقد يزيد الكيتامين من آثار المهدئات الأخرى بطريقة تعتمد على الجرعة، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر: [[الكحول]]،<ref name="propofol">{{cite journal |المسار= http://journals.lww.com/anesthesiology/Fulltext/1995/03000/Additive_Interactions_between_Propofol_and.5.aspx | العنوان= Additive interactions between propofol and ketamine when used for anesthesia induction in female patients |last1= Hui |first1= TW |last2= Short |first2= TG |last3= Hong |first3= W |last4= Suen |first4= T |last5= Gin |first5= T |last6= Plummer |first6= J |displayauthors= 4 | journal= [[Anesthesiology (journal)|Anesthesiology]] |التاريخ= March 1995 |volume= 82 |issue= 3 |الصفحات= 641–8 |pmid= 7879932 |doi=10.1097/00000542-199503000-00005}}</ref> و[[البنزوديازيبينات]]،<ref name="midazolam">{{cite journal |المسار= http://journals.lww.com/anesthesiology/Abstract/1993/12000/Hypnotic_and_Anesthetic_Interactions_between.13.aspx |العنوان= Hypnotic and anesthetic interactions between ketamine and midazolam in female patients |last1= Hong |first1= W |last2= Short |first2= TG |last3= Hui |first3= TW | journal= [[Anesthesiology (journal)|Anesthesiology]] |التاريخ= December 1993 |volume= 79 | issue= 6 |الصفحات= 1227–32 |pmid= 8267198 |doi=10.1097/00000542-199312000-00013}}<!-- full text pdf available at url given --></ref> و[[أشباه الأفيونيات]]،<ref name="Akhavanakbari2014">{{cite journal |last1= Akhavanakbari |first1= G |last2= Mohamadian |first2= A |last3= Entezariasl |first3= M |العنوان= Evaluation the effects of adding ketamine to morphine in intravenous patient-controlled analgesia after orthopedic surgery |journal= Perspectives in Clinical Research |volume= 5 |issue= 2 |الصفحات= 85–7 |التاريخ= April 2014 |pmid= 24741486 |pmc= 3980550 |doi= 10.4103/2229-3485.128028 |المسار= http://www.picronline.org/article.asp?issn=2229-3485;year=2014;volume=5;issue=2;spage=85;epage=87;aulast=Akhavanakbari}}</ref> وكينازولينونيس، والفينوثيازين، و[[مضادات الكولين]]، و[[باربيتورات|الباربيتورات]].<ref name= "EkerYalcin2011">{{cite journal |last1= Eker |first1= HE |last2= Yalcin Cok |first2= O |last3= Aribogan |first3= A |last4= Arslan |first4= G |العنوان= Children on phenobarbital monotherapy requires more sedatives during MRI |journal= Pediatric Anesthesia |volume= 21 |issue= 10 |الصفحات= 998–1002 |التاريخ= October 2011 |pmid= 21564387 |doi= 10.1111/j.1460-9592.2011.03606.x |url=}}</ref>
== آلية التأثير ==
السطر 164 ⟵ 211:
يجب ابلاغ الطبيب الجراح أو الطبيب المخدر عن استعمال هذا الدواء.
▲== التأثيرات الجانبية ==
== المصادر ==
| |||