لاموتريجين: الفرق بين النسختين

'''لاموتريجين ''' مسوق في معظم أنحاء العالم على شكل لاميكتال (Lamictal) من شركة جلاكسو سميث كلاين (GlaxoSmithKline)، هودواء مضاد [[التشنج|للتشنج]] يستخدم في علاج [[الصرع]] و [[الاضطراب ذو الاتجاهين]]. كما انه يستخدم خارج التسمية كعامل مساعد في علاج [[الاكتئاب]] <ref> to: a b Barbosa L, Berk M, Vorster M (April 2003). "A double-blind, randomised, placebo-controlled trial of augmentation with lamotrigine or placebo in patients concomitantly treated with fluoxetine for resistant major depressive episodes" (PDF). J Clin Psychiatry 64 (4): 403–7. doi:10.4088/JCP.v64n0407. PMID 12716240.</ref>. من اجل الصرع، يستخدم لعلاج نوبات الصرع الجزئيه ( partial seizures)، والنوبة التوترية الرمعيه ( tonic-clonic seizures) الاولية والثانوية، والنوبات المترافقة مع متلازمة لينوكس-غاستو( Lennox Gastaut syndrome) . مثل العديد من الادوية المضادة للتشنج الاخرى، يستخدم لاموترجين كمادة فعالة في تثبيت المزاج، وهو اول دواء معتمد لهذا الغرض من منظمة الغذاء والدواء الامريكية (Food and Drug Administration (FDA)) منذ الليثيوم (( lithium، وهو دواء معتمد منذ 30 عاما. كما انه مصرح باستخدامه لعلاج الاضطراب ذو الاتجاهين للنوع الاول. <ref name="Barbosa">{{cite journal |doi=10.4088/JCP.v64n0407 |author=Barbosa L, Berk M, Vorster M |title=A double-blind, randomised, placebo-controlled trial of augmentation with lamotrigine or placebo in patients concomitantly treated with fluoxetine for resistant major depressive episodes |journal=J Clin Psychiatry |volume=64 |issue=4 |pages=403–7 |date=April 2003|pmid=12716240 |url=http://www.psychiatrist.com/privatepdf/2003/v64n04/v64n0407.pdf}}</ref>

تم اعتماد لاموترجين في الولايات المتحده الامريكية في علاج النوبات الجزئيه<ref>Jump up to: a b anonymous (19 March 2004). "EFFICACY SUPPLEMENTS APPROVED IN CALENDAR YEAR 2003". FDA/Center for Drug Evaluation and Research. Retrieved 2008-04-09.</ref> . كما انه يعتبر الخيار الاول في علاج النوبات التوتريه الرمعية العامه الاوليه ( ويشمل البسيطة الجزئيه، المركبه الجزئيه و النوبات العامه الثانوية)، وكعلاج مساعد في النوبات الجزئيه( التوتريه الرمعيه مركزية البدايه، غيبة لانموذجيه، نوبة رمعيه عضليه ، وبسبب متلازمة لينوكس غاستو). كذلك ، يستخدم كعلاج بديل لنوبة صرعية مصحوبه بغيبة و غيبة لانموذجيه، الرمع العضلي، و النوبة الونائيه <ref>Kasper, D (2005). Fauci AS, Braunwald E et al., eds. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th ed. McGraw-Hill. pp. 3–22. ISBN 9780071466332. </ref><ref>7. Jump up ^ Tierny, LM Jr (2006). McPhee SJ, Papadakis MA, ed. Current Medical Diagnosis and Treatment, 45th ed. McGraw-Hill. ISBN 0071454101</ref>.

الاموترجين واحد من عدد قليل من العلاجات المعتمده من هيئة الغذاء والدواء لعلاج النوبات المرتبطة بمتلازمة لينوكس غاستو، وهو شكل عنيف من الصرع. يتطور بشكل نموذجي قبل عمر الرابعه، LGS مرتبط مع التأخر في النمو. لا يوجد له علاج، وبالعادة المعالجه معقده، والتعافي الكامل نادر. الاعراض تشمل النوبة الونائية( تعرف ايضا ب‘‘ سقوط الهجوم‘‘)، يحدث خلالها فقدان في القوة العضليه والوعي مما يودي ال سقوط مفاجئ. لاموترجين يقلل بشكل ملحوظ من توتر نوبات LGS، وهو واحد من علاجين يستخدمو لتقليل شدة نوبات الصرع الارتخائية <ref>8. Jump up ^ French JA, Kanner AM, Bautista J et al. (April 2004). "Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: treatment of refractory epilepsy: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society". Neurology 62 (8): 1261–73. doi:10.1212/01.WNL.0000123695.22623.32. PMID 15111660. </ref>. الدمج مع فالبروات (valprot) شائع،ولكن هذا يزيد من خطر تكون الطفح الناتج عن لاموترجين، ويتطلب خفض الجرعه بسب حدوث تفاعل هذه الادوية <ref>Pellock JM (November 1999). "Managing pediatric epilepsy syndromes with new antiepileptic drugs". Pediatrics 104 (5 Pt 1): 1106–16. doi:10.1542/peds.104.5.1106. PMID 10545555.</ref>.

تم اعتماد لاموترجين في الولايات المتحده الامريكية كعلاج محافظ لااضطراب ثنائي القطب الاول <ref> a b GlaxoSmithKline, 2003</ref>. في حين ان الادوية التقليديه المضادة للتشنج هي في الغالب ادوية مضادة للهوس، لاموترجين هو الاكثر فاعليه في الوقايه من نوبات الاكتئاب المتكررة مع الاضطراب ثنائي القطب. العلاج يبدو غير فعال في المحافظه على التكرارات السريعة الحالية، الهوس الحاد،او الاكتئاب الحاد في الاضطراب الثنائي القطب؛ ومع ذلك، هو فعال في الوقاية من تأخير الهوس، الاكتئاب، او التكرارات السريعة <ref>a b Ghaemi, S.N., Shirzadi, A.A., Filkowski, M. (2008). "Publication Bias and the Pharmaceutical Industry: The Case of Lamotrigine in Bipolar Disorder". Medscape J Med 10 (9): 211. PMC 2580079. PMID 19008973.</ref>. ووفقا لدراسات في عام 2007، اللاموترجين قد يعالج الاكتئاب ثنائي القطب دون التسبب بالهوس، هوس خفيف، الحالة المختلطة،او التكرارات السريعة

هنالك ادلة قليلة عن وجود فوائد علاجيه عند استخدام لاموترجين في علاج حلقة المزاج الحالي. لم تثبت فاعلية لاموترجين في علاج [[الهوس|الهوس الحاد]]، <ref>12. Goldberg JF, Calabrese JR, Saville BR, Frye MA, Ketter TA, Suppes T, Post RM, Goodwin FK. (2009). "Mood stabilization and destabilization during acute and continuation phase treatment for bipolar I disorder with lamotrigine or placebo". Clinical Psychiatry 70 (9): 1273–80. doi:10.4088/JCP.08m04381. PMID 19689918.</ref><ref>13. Goldsmith DR, Wagstaff AJ, Ibbotson T, Perry CM (2003). "Lamotrigine: a review of its use in bipolar disorder". Drugs 63 (19): 2029–50. doi:10.2165/00003495-200363190-00009. PMID 12962521.</ref> وهنالك جدال بشأن فاعليته في علاج الاكتئاب ثنائي القطب الحاد <ref>Geddes JR (May 2011). "Treatment of bipolar disorder". = Lancet 11 (9878): 1672–82. doi:10.1016/S0140-6736(13)60857-0. PMID 23663953.</ref>. في حين ان المبادئ التوجيهية للجمعية الامريكية لطب النفسي 2002 APA)) توصي بالاموترجين كخيار اول في علاج الاكتئاب الحاد في الاضطراب الثنائي القطب النوع الثاني <ref>"Acute Treatment — Formula and Implementation of a Treatment Plan". Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder Second Edition. American Psychiatric Association. Retrieved 15 August 2010.</ref>، ويشير الموقع الالكتروني ل APA'Sالى المبادئ التوجيهية، بحيث ان يكون اكبر من خمس سنوات، "لم يعد من الممكن ان يكون حاليا" <ref>"Main page". Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder Second Edition. American Psychiatric Association. Retrieved 15 August 2010.</ref> . وفي ورقة مكتوبة في 2008 من قبل ناصر واخرون . عرض ادلة في سجلات غير منشورة ولا ترجع الى توجيهات ال2002 لAPA ، وهي تشمل ان الاموترجين له" فاعلية محدودة جدا، ان وجدت، في علاج الاكتئاب ثنائي القطب الحاد". وورقة 2008 من قبل كالابريس واخرون.تم فحصها و، ووجدت انه في خمس دراسات للادوية الوهمية (Placebo-controlled studies)، اللاموترجين لم يختلف كثيرا عن الدواء الوهمي في علاج اكتئاب الاضطراب ثنائي القطب<ref>Calabrese JR, Huffman RF, White RL, Edwards S, Thompson TR, Ascher JA, Monaghan ET, Leadbetter RA (2008). "Lamotrigine in the acute treatment of bipolar depression: results of five double-blind, placebo-controlled clinical trials". Bipolar disorders 10 (2): 323–333. doi:10.1111/j.1399-5618.2007.00500.x. PMID 18271912.</ref>. ومع ذلك، في التحليل التالي لهذه الدراسات التي اجريت في 2008، وجد كالابريس ان اللاموتريجين كان فعال في الاشخاص الذين يعانون من الاكتئاب ثنائي القطب، مع العدد المطلوب للعلاج (NNT) في 11، او 7 في علاج الاكتئاب الشديد<ref>Calabrese JR, Geddes JR, Goodwin GM (2009). "Lamotrigine for treatment of bipolar depression: independent meta-analysis and meta-regression of individual patient data from five randomised trials". British Journal of Psychiatry 194 (1): 4–9. doi:10.1192/bjp.bp.107.048504. PMID 19118318.</ref>.

<ref>Jensen, T. S. (2002). "Anticonvulsants in neuropathic pain: Rationale and clinical evidence". European Journal of Pain 6: 61–68. doi:10.1053/eujp.2001.0324. PMID 11888243.</ref><ref>Pappagallo M (October 2003). "Newer antiepileptic drugs: possible uses in the treatment of neuropathic pain and migraine". Clin Ther 25 (10): 2506–38. doi:10.1016/S0149-2918(03)80314-4. PMID 14667954.</ref>. الاستخدام النفسي خارج التسمية يشمل علاج اضطراب اضطراب تبدد الشخصيه<ref>Medford, N. (2005). "Understanding and treating depersonalisation disorder". Advances in Psychiatric Treatment 11 (2): 92–100. doi:10.1192/apt.11.2.92. </ref>، المهلوسات في استمرار اضطراب الادراك<ref>24. Hermle, L.; Simon, M.; Ruchsow, M.; Geppert, M. (2012). "Hallucinogen-persisting perception disorder". Therapeutic Advances in Psychopharmacology 2 (5): 199–205. doi:10.1177/2045125312451270. PMC 3736944. PMID 23983976.</ref> ، اضطراب الفصامي العاطفي<ref>Erfurth, A.; Walden, J. O. R.; Grunze, H. (1998). "Lamotrigine in the Treatment of Schizoaffective Disorder". Neuropsychobiology 38 (3): 204–205. doi:10.1159/000026540. PMID 9778612.</ref>، اضطراب الشخصية الملاصق<ref>Lieb, K.; Völlm, B.; Rücker, G.; Timmer, A.; Stoffers, J. M. (2009). "Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials". The British Journal of Psychiatry 196 (1): 4–12. doi:10.1192/bjp.bp.108.062984. PMID 20044651.</ref>، واضطراب ما بعد الصدمة<ref>27. Jump up ^ Stein, D. J.; Zungu-Dirwayi, N.; Van Der Linden, G. J. H.; Seedat, S. (2000). Stein, Dan, ed. "Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD)". The Cochrane Library. doi:10.1002/14651858.CD002795</ref>. وقد درس اللاموترجين كعلاج مساعد في علاج الاكتئاب احادي القطب المقاوم، بتحقيق فعالية على المقاييس الثانوي لنتائج العلاج( الانطباعات السريرية العالمية) (Clinical Global Impressions) ، لكن ليس فعال على المقاييس الاولية (مقياس مونتغمري-اسبرج للاكتئاب و مقياس هاملتون للاكتئاب) (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale and Hamilton Rating Scale for Depression)[1].

ارتباط اللاموترجين مع انخفاض عدد [[خلايا الدم البيضاء]]( الكريات البيض)<ref>34. Nicholson, R J; Kelly, K P; Grant, I S (25 February 1995). "Leucopenia associated with lamotrigine". BMJ. Retrieved 16 June 2010.</ref>. لا يطول اللاموترجين QT/QTc في دراسات TQT على الاشخاص الاصحاء<ref>Lamotrigine does not prolong QTc in a thorough QT/QTc study in healthy subjectsDixon, Ruth; Job, S., Oliver, R., Tompson, D., Wright, J. G., Maltby, K., Lorch, U. and Taubel, J. (2008). (July 2008). "Lamotrigine does not prolong QTc in a thorough QT/QTc study in healthy subjects". Br J Clin Pharmacol 2008 66 (3): 396–404. doi:10.1111/j.1365-2125.2008.03250.x. </ref>.

وقد تم الابلاغ عن حالات المتلازمة الخبيثة للدواء المضاد [[الذهان|للذهان]] التي يسببها اللاموترجين.<ref>Motomura, E; Tanii, H; Usami, A; Ohoyama, K; Nakagawa, M; Okada, M (March 2012). "Lamotrigine-Induced Neuroleptic Malignant Syndrome Under Risperidone Treatment: A Case Report". The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 24 (2): E38-E39. doi:10.1176/appi.neuropsych.11040093. PMID 22772697.</ref> <ref>37. Ishioka, M; Yasui-Furukori, N; Hashimoto, K; Sugawara, N (July–August 2013). "Neuroleptic malignant syndrome induced by lamotrigine.". Clinical Neuropharmacology 36 (4): 131–132. doi:10.1097/WNF.0b013e318294799a. PMID 23783003.</ref>

في التجارب السريرية اظهرت النساء قابلية اكثر من الرجال لحصول الاعراض الجانبية<ref> a b c d unknown, unknown. "Lamictal". National Institute of Health. Retrieved 8 May 2014.</ref> وهذا هو عكس معظم مضادات التشنج الاخرى.

هنالك ادلة تظهر تفاعلات بين اللاموترجين والهرمونات الانثوية،والتي يمكن ان تكون ذات اهميه خاصة للنساء اللواتي يأخذن [[موانع الحمل|موانع حمل]] هرمونية تحتوي على الاستروجين. الاستراديول، وهو المكون لهذه الموانع، تحدث نقصان في تركيز اللاموترجين في الجسم. النساء اللواتي يبدأن باخذ موانع حمل تحتوي استروجين عن طريق الفم من الممكن ان يحتجن لزيادة جرعة اللاموترجين للحفاظ على مستوى فاعليته. وبالمثل، يمكن ان تتعرض النساء عند التوقف عن اخذ موانع الحمل لزيادة في الاعراض الجانبيه للاموترجين. وفي الاسابيع الخالية من موانع الحمل يشهد الجسم زيادة ضعفين في تركيز اللاموترجين<ref>[30]Reimers A, A; Helde G; Brodtkorb E (September 2005). "Ethinyl estradiol, not progestogens, reduces lamotrigine serum concentrations". Epilepsia (Blackwell Science) 46 (9): 1414–7. doi:10.1111/j.1528-1167.2005.10105.x. PMID 16146436.</ref>.وفي دراسة اخرى اظهرت زيادة كبيرة في الهرمون المنبه FSH)) وهرمون LH)) عند النساء اللواتي يتناولن اللاموترجين مع حبوب من الحمل مقارنة مع النساء اللواتي يتناولن حبوب منع الحمل فقط<ref> a b Sidhu J, J; Job S; Singh S; Philipson R (February 2006). "The pharmacokinetic and pharmacodynamic consequences of the co-administration of lamotrigine and a combined oral contraceptive in healthy female subjects". Br J Clin Pharmacol. 61 (2): 191–9. doi:10.1111/j.1365-2125.2005.02539.x. PMC 1885007. PMID 16433873.</ref>. ومع ذلك، هذه الزيادة غير متزامنة مع زيادة هرمون البروجستيرون، مشيرا الى ان حبوب منع الحمل حافظة على قمع الاباضة .

تم تصنيف اللاموترجين في مجموعة الحمل C. يوصى بلاستخدام اثناء الحمل اذا كانت المنافع تفوق المخاطر. في سيبتمبر 2006، أصدرت ال FDA تحذيرا يفيد ان اخذ اللاموترجين خلا اشهر الحمل الثلاثة الاولى قد تزيد من خطر الشفة المشقوقة ( الشفة الارنبية) وتشوه الحنك عند الاطفال حديثي الولادة<ref>FDA: Safety Alerts: Lamotrigine</ref> . ومنذ ذلك الحين، وجدت الدراسات ان اجمالي معدلات التشوهات الخلقية عند الرضع الذين تعرضو للاموترجين في الرحم منخفضة نسبيا 1-4%.<ref>Berwaerts, K; Sienaert P; De Fruyt J (2009). "Teratogenic </ref><ref>Prakash; Prabhu LV; Nasar MA et al. (October 2007). "Lamotrigine in pregnancy: safety profile and the risk of malformations". Singapore Med J 48 (10): 880–3. PMID 17909669.</ref> وهذا بالمقارنه مع النسبة النموذجيه 3% عند القطاع السكاني الغير معالج. وفي دراسة مستقبلية على الاطفال ( متوسط العمر = 4.2 ) الذين تعرضوا للاموترجين في الرحم لا تشير الى أي اعراض جانبية على الادراك عندهم.<ref>McVearry, KM; Gaillard WD; VanMeter J; Meador KJ (December 2009). "A prospective study of cognitive fluency and originality in children exposed in utero to carbamazepine, lamotrigine, or valproate monotherapy". Epilepsy Behav 16 (4): 609–16. doi:10.1016/j.yebeh.2009.09.024. PMID 19892603.</ref>

[[ملف:Lamotrigine 150 MG Oral Tablet.jpg|تصغير| لاموترجين، قرص 150ملغ]]

وهو يتشاحن (antagonizes) مع المستقبلات التالية ب قيم IC 50 التالية.<ref> a b "LAMICTAL (lamotrigine) tablet". Daily Med. U.S. National Library of Medicine. Retrieved 2013-12-26.</ref>

الحرائك الدوائية للاموترجين تتبع الحركية من الدرجة الاولى ( first order kinetics)، مع حياة نصف 13.5 ساعه وحجم توزيع 1.36لتر/كيلوغرام<ref>62. Jump up ^ Ramsay RE, Pellock JM, Garnett WR et al. (1991). "Pharmacokinetics and safety of lamotrigine (Lamictal) in patients with epilepsy". Epilepsy Res. 10 (2–3): 191–200. doi:10.1016/0920-1211(91)90012-5. PMID 1817959. </ref>. لاموترجين يمتص بشكل سريع وكامل بعد تناوله عن طريق الفم. وهو متوفر بيولوجيا بنسبة 98% وتركيزه الاعلى في البلازما (Cmax) يحدث بين 1.4 ل4.8 ساعه. وتشير البيانات الموافرة الى ان امتصاصه لا يتاثر بوجود الطعام. وبتقدير حجم التوزيع الظاهر بعد تناوله عن طريق الفم يتراوح بين 0.9 ل 1.3لتر/كلغ. وهذا لا يعتمد على الجرعة و يكون متشابة في حالة الجرعة الواحدة او الجرع المتعددة في كل من مرضى الصرع او المتطوعين الاصحاء.<ref>Cohen, AF; Land GS; Breimer DD; Yuen WC; Winton C; Peck AW (Nov 1987). "Lamotrigine, a new anticonvulsant: pharmacokinetics in normal humans". Clin Pharmacol Ther 42 (5): 535–41. doi:10.1038/clpt.1987.193. PMID 3677542.</ref>

وفي الغالب ينحل(يتأيض) اللاموترجين عن طريق الارتباط بحمض الغلوكورنيك (glucoronic acid). ومركبه الايضي الرئيسي هو 2-ن-غلوكورونايد (2-n-glucuronide) المرافق الغير نشط. لدى اللاموترجين عدد اقل من التداخلات الدوائية بنسبة لمضادة التشنج الاخرى، على الرغم من ان التداخلات الدوائية مع الكاربامازيبيين (( carbamazpine، فينيتوين ((phenytoin وغيرها من الادوية المحفزة لانزيمات الكبد التي يمكن ان تقصر عمره النصف.<ref>Goa, KL; Ross SR; Chrisp P (Jul 1993). "A review of its pharmacological properties and clinical efficacy in epilepsy". Drugs 46 (1): 152–76. doi:10.2165/00003495-199346010-00009. PMID 7691504.</ref> يجب ان يتم تحديد الجرعة حسب الاستجابة السريرية، ولكن من فوائد المراقبه هي تقييم الالتزام والمطاوعة.<ref name="Anderson, GD 1998">Anderson, GD (May 1998). "A mechanistic approach to antiepileptic drug interactions.". Pharmacother 32 (5): 554–63. doi:10.1345/aph.17332. PMID 9606477.</ref>

يناير 2004- استخدم كعلاج وحيد لنوبات الجزئية عند المرضى البالغين عند التحول من فالبروات المضاد لصرع( بما في ذالك حمض فالبرويك (Depakene)، فالبروات الصوديوم(Epilim) و دايفالبرويك الصوديوم(Depakote).

[[ملف:Lamictal200mgTablet.png|تصغير|لاميكتال، قرص 200 ملغ ]]

جلاكسو سميث كلاين هي العلامة التجارية للاموترجين ، لاميكتال (lamoctal)، يتم تصنيعها على شكل اقراص محرزة (25ملغ، 50ملغ، 100ملغ، 150ملغ، 200ملغ) واقراص مبعثرة قابلة للمضغ(2ملغ، 5ملغ، 25ملغ). مجموعة عينات لمدة خمس اسابيع متوفرة ايضا.، وهذه تشمل المعايره <ref> name="Anderson, GD (May 1998). "A mechanistic approach to antiepileptic drug interactions.". Pharmacother 32 (5): 554–63. doi:10.1345/aph.17332.> PMID 9606477.</ref>والتعليمات والاقراص المحرزة( 25ملغ للمرضى الذين يتناولون فالبروات،25 ملغ و100ملغ للمرضى الذين لا يتناولن فالبروات). كما ان اللاموترجين متاح على شكل اقراص غير محرزة. في 2005، بدأت شركة الصناعات الدوائية المتاحة تيفا (TEVA) ببيع اللاموترجين في الولايات المتحدة الامريكية، لكن فقط ب 5ملغ و 25ملغ على شكل اقراص مشتتة قابلة للمضغ.<ref>anonymous (17 February 2005). "Press Release, Teva Announces Settlement Of Lamictal Litigation With Glaxosmithkline". Teva Pharmaceutical Industries Ltd. Retrieved 2008-04-09.</ref> في 23 يوليو 2008، بدأت شركة تيفا بتوفير خط كامل من اللاموترجيم في الولايات المتحدة الامريكية<ref>http://www.tevapharm.com/news/?itemid=%7BAEAF0E8C-6B67-4DC8-B70F-8C63457D6AE1%7D</ref>. بشكل عام الاموترجين اتاح ايضا<ref>anonymous (2 March 2005). "Treatment for epilepsy: generic lamotrigine". Department of Health (UK). Retrieved 2008-04-09.</ref> في الولايات المتحدة الامريكية، المملكة المتحدة، كندا و استراليا. كما يجب الاشارة الا ان الاسم التجاري لاميكتال غير متوفر على شكل اقراص 200ملغ في كندا، في جميع الصيدليات المسجلة( في حين ان تراكيز 150،100،25 ملغ متوافرين). كما ان عدة البداية غير متوافرة في كندا.

من أجل مرض الصرع، فإن لاموتريجين يستخدم لعلاج [[نوبة توترية رمعية|النوبة التوترية الرمعية]] الثانوية، والنوبات المترافقة مع متلازمة لينوكس-غاستو Lennox–Gastaut syndrome. كمثل العديد من أدوية مضادات الاختلاج فإن لاموتريجين له أثر فعال كواحد من [[مثبتات المزاج]]. كما أنه مصرح باستخدامه لعلاج الاضطراب ذو الاتجاهين.