انخفاض ضغط الدم

في علم وظائف الأعضاء والطب، انخفاض الضغط هو انخفاض ضغط الدم، وخاصة في شرايين الدورة الدموية.[3] ضغط الدم هو قوة دفع الدم ضد جدران الشرايين عند ضخ الدم من القلب. ويعتبر أن هناك انخفاض في ضغط الدم بشكل عام عندما يكون ضغط الدم الإنقباضي أقل من 90 ملم من الزئبق (ملم زئبق) أو الإنبساطي أقل من 60 ملم زئبق.[1][4] في التشخيص، توضع أرقام مختلفة عند الأطفال.[5] ومع ذلك، في الممارسة العملية يعتبر ضغط الدم منخفضًا جدًا فقط في حالة وجود أعراض ملحوظة.[6][7]

انخفاض ضغط الدم
Depiction of a hypotension (low blood pressure) patient getting her blood pressure checked
الصورة توضح فحص ضغط الدم للمريض. يعتبر ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 مم زئبق انخفاضًا في ضغط الدم.

معلومات عامة
الاختصاص طب الرعاية الحرجة
من أنواع علامة سريرية  تعديل قيمة خاصية (P279) في ويكي بيانات
الأسباب
عوامل الخطر كبار السن، سوء التغذية[1]
المظهر السريري
الأعراض دوخة، دوار، خراقة، شعور بالأغماء، التعب والضعف، غثيان، ضبابية الرؤية، رجفان، صداع، حمى، ضيق التنفس، عدم انتظام نبضات القلب، عطاش، الم في الصدر، النوبات[2]
المضاعفات فقدان الوعي، النزيف
الإدارة
التشخيص الفحص البدني، بناءًا على الأعراض[2]
العلاج معالجة وريدية
أدوية
التاريخ
وصفها المصدر الموسوعة السوفيتية الأرمينية  تعديل قيمة خاصية (P1343) في ويكي بيانات

انخفاض ضغط الدم هو عكس ارتفاع الضغط هو مفهوم بشكل أفضل كحالة فسيولوجية، وليس كمرض.[8] انخفاضًا شديدًا في ضغط الدم يمكن أن يحرم الدماغ والأعضاء الحيوية الأخرى من الأوكسجين والمواد المغذية، مما يؤدي إلى حالة تهدد الحياة تُسمى صدمة.[9]

يمكن أن يكون سبب انخفاض ضغط الدم هو الإفراط في ممارسة الرياضة، الحرارة الزائدة، الإصابة بالجفاف، انخفاض حجم الدم (نقص حجم الدم)[10]، التغيرات الهرمونية، اتساع الأوعية الدموية، الأنيميا (فقر الدم)، نقص المغذيات مثل فيتامين بي12 والفولات، فرط الحساسية، ومشاكل في القلب أو الغدد الصماء.[4] يمكن أن تؤدي بعض الأدوية أيضًا كأثر جانبي إلى انخفاض ضغط الدم.[4] هناك أيضًا متلازمات يمكن أن تسبب انخفاض ضغط الدم لدى المرضى بما في ذلك هبوط الضغط الانتصابي[11]، الإغماء الوعائي المبهمي[12] وحالات نادرة أخرى.[13]

بالنسبة لكثير من الناس، الانخفاض المفرط في ضغط الدم يسبب الدوار والإغماء أو تشير إلى اضطرابات خطيرة في القلب، الغدد الصماء أو الأعصاب.[11]

بالنسبة لبعض الأشخاص الذين يمارسون الرياضة وهم في حالة بدنية قصوى، يمكن أن يكون انخفاض ضغط الدم طبيعيًا.[14] يمكن أن تؤدي جلسة واحدة من التمارين الرياضية إلى انخفاض ضغط الدم ويمكن أن تؤدي التمارين المائية إلى استجابة انخفاض ضغط الدم.[15]

قد تشمل مُعالجة انخفاض ضغط الدم استخدام السوائل عن طريق الوريد أو مقابض الأوعية.[16] عند استخدام ضاغطات الأوعية، لا يبدو أن محاولة تحقيق ضغط شرياني متوسط أكبر من 70 ملم زئبق تؤدي إلى نتائج أفضل من محاولة تحقيق متوسطًا أكبر من 65 ملم زئبق في البالغين.[17]

العلامات والأعراضعدل

الأعراض الرئيسية لانخفاض ضغط الدم تشمل الشعور بفقدان الوعي (خفة الرأس) أو الدوخة.[18]

إذا كان ضغط الدم منخفضًا بما فيه الكفاية، قد يحدث الإغماء (فقدان الوعي).

بالنسبة لبعض الأشخاص - يشير انخفاض ضغط الدم إلى وجود مشكلة أساسية، خاصةً عندما ينخفض فجأة أو يكون مصحوبًا بعلامات وأعراض، يرتبط الكثير منها بأسباب انخفاض ضغط الدم وليس بآثاره تشمل:[19][20][21]

الأسبابعدل

يمكن أن تتراوح أسباب انخفاض ضغط الدم من نقص حجم الدم والجفاف إلى الاضطرابات الطبية الحادة،[22] تشمل الحالات الطبية التي يمكن أن تسبب انخفاض ضغط الدم ما يلي: فقدان الدم، التغيرات الهرمونية، أتساع الأوعية الدموية،[23] الآثار الجانبية للدواء، فقر الدم،[24] نقص فيتامين بي12 والفولات،[4] الجفاف الشديد،[4] الحساسية المفرطة،[4] عدوى الدم،[4] ومشاكل في القلب أو الغدد الصماء.[25][26]

انخفاض حجم الدم أو نقص حجم الدم هو السبب الأكثر شيوعا لانخفاض ضغط الدم، يمكن أن ينجم عن النزيف، أو كمية غير كافية من السوائل كما هو الحال في المجاعة، أو زيادة في خسارة السوائل من الإسهال أو القيء. غالبا ما ينجم نقص حجم الدم للاستخدام المفرط للمدرات البول. ويمكن أيضا أن يعزى انخفاض ضغط الدم لسكتة قلبية. قد يكون الجسم فيه ما يكفي من السوائل ولكن لا تحتفظ بالشوارد. غياب التعرق، والدوارالخفيف والبول داكن اللون أيضاً يعتبر من الدلائل.

أدوية أخرى يمكن أن تنتج انخفاض ضغط الدم عن طريق آليات مختلفة. الاستخدام المزمن للحاصرات ألفا أو حاصرات بيتا يمكن أن يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم. استخدام حاصرات بيتا يمكن أن يسبب انخفاض ضغط الدم على حد سواء عن طريق إبطاء معدل ضربات القلب وعن طريق تقليل قدرة الضخ لعضلة القلب.

انخفاض الإنتاج القلبي على الرغم من حجم الدم الطبيعي، نظرا لفشل القلب الاحتقاني الحاد، احتشاء كبير لعضلة القلب، مشاكل صمام القلب، أو انخفاض شديد لمعدل ضربات القلب (بطء القلب) غالباً ما ينتج انخفاض ضغط الدم، ويمكن أن يتطور بشكل سريع إلى صدمة قلبية. عدم انتظام ضربات القلب غالباً ما يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم عن طريق هذه الآلية.

بعض أمراض القلب يمكن أن تؤدي إلى انخفاض ضغط الدم، بما في ذلك انخفاض شديد لمعدل ضربات القلب (بطء دقات القلب)، مشاكل صمام القلب، النوبات القلبية وقصورالقلب. قد تسبب هذه الظروف انخفاض في ضغط الدم لأنها تمنع الجسم من قدرته على دوران وتوزيع ما يكفي من الدم.

توسع الأوعية المفرط، أو انقباض غير كافٍ للأوعية الدموية المقاومة للضغط (الشرايين غالبا) يسبب انخفاض ضغط الدم. هذا يمكن أن يكون بسبب انخفاض عمل الجهازالعصبي الودي أو لزيادة نشاط الجهاز العصبي نظير الودي الذي يحدث نتيجة لإصابة في الدماغ، النخاع الشوكي، خلل في الوظائف المستقلة، خلل جوهري في عمل نظام الحركي اللاإرادي. قد يكون التوسع الشديد في الأوعية الدموية ناتج عن تعفن الدم، الأحماض، أو الأدوية، مثل تحضيرات النترات ومحصرات قنوات الكالسيوم، أو مستقبلاتAT1 (أنجيوتنسينII التي تعمل على مستقبلاتAT1). العديد من مركبات وتقنيات التخدير، بما في ذلك التخدير الشوكي مركبات التخديرالمستنشقة تنتج توسع كبير في الأوعية الدموية.

التأمل، اليوغا، أو غيرها من التخصصات النفسية الفسيولوجية قد تقلل من آثار انخفاض ضغط الدم.[27]

انخفاض ضغط الدم هو أحد الآثار الجانبية لبعض النباتات، [28] والتي يمكن أيضا أن تتفاعل مع أدوية انخفاض ضغط الدم. ومن الأمثلة على ذلك الثيوبرومين في الكاكاو، مما يقلل من ضغط الدم[29] من خلال عمله على حد سواء كموسع للأوعية الدموية وكمدر للبول،[30] واستخدم لعلاج ارتفاع ضغط الدم.[31][32]

المتلازماتعدل

هبوط ضغط الدم الانتصابي، الذي يسمى أيضا نقص ضغط الدم الوضعي، هو شكل شائع من الانخفاض في ضغط الدم. ويحدث ذلك بعد تغيير وضع الجسم، وعادة عندما يقوم الشخص بالوقوف بعد أن يكون إما في وضع الجلوس أو الإستلقاء. وهي عادة ما تكون عابرة ويمثل تأخير في القدرة التعويضية الطبيعية للجهاز العصبي اللاإرادي. ونجدها عادة عند نقص حجم الدم أو نتيجة لأدوية مختلفة. بالإضافة إلى أدوية خفض ضغط الدم، العديد من الأدوية النفسية خصوصاً مضادات الاكتئاب يمكن أن يحدث هذا التأثير الجانبي . قياس بسيط لضغط الدم ومعدل ضربات القلب أثناء الإستلقاء، الجلوس والوقوف (مع تأخير لمدة دقيقتين بين كل تغيير وضعية) يمكنه تأكيد وجود نقص ضغط الدم الانتصابي. يتم التأكد من وجود انخفاض ضغط الدم الانتصابي إذا كان هناك انخفاض في 20 مم زئبقي للضغط الانقباضي (وانخفاض 10 مم زئبق في ضغط الانبساطي في بعض المرافق) وزيادة 20 نبضة في الدقيقة في معدل ضربات القلب.

الإغماء العصبي القلبي هو شكل من أشكال خلل الوظائف المستقلة التي تتميز بانخفاض غير مناسب في ضغط الدم أثناء وجوده في وضع مستقيم. يرتبط الإغماء العصبي القلبي بإغماء وعائي مبهمي في أن كلاهما يحدثان نتيجة لزيادة نشاط العصب المبهم، الدعامة الأساسية للنظام العصبي نظير الودي.

وشكل اخر ولكن من النادر حدوثه هوانخفاض ضغط الدم بعد الأكل، وهو انخفاض حاد في ضغط الدم الذي يحدث بعد 30-75 دقيقة من تناول وجبات كبيرة [33] وعندما يتمضخ قدر كبير من الدم إلى الأمعاء (وهو نوع من "تجمع الدم حشوي") لتسهيل عملية الهضم والامتصاص، ويجب زيادة الإنتاج القلبي وتضيق الأوعية المحيطية للحفاظ على ما يكفي من ضغط الدم ليروي الأجهزة الحيوية في الجسم، مثل الدماغ. ويعتقد أن يكون انخفاض ضغط الدم بعد الأكل ناجماً عن عدم ضبط الجهاز العصبي اللاإرادي بشكل مناسب، بسبب الشيخوخة أو اضطراب معين.

انخفاض ضغط الدم هو سمة من سمات متلازمة فلامر التي تتميز ببرودة اليدين والقدمين ويهيئها إلى الجلوكوما التوترية الطبيعية.[34]

الفيزيولوجيا المرضيةعدل

ينظم ضغط الدم بشكل مستمر من قبل الجهاز العصبي اللاإرادي، وذلك باستخدام شبكة معقدة من المستقبلات والأعصاب، والهرمونات لتحقيق التوازن بين الآثار المترتبة على الجهاز العصبي الودي والتي تميل إلى رفع ضغط الدم، والجهاز العصبي نظير الودي الذي يميل إلى خفض ضغط الدم. القدرات التعويضة للجهاز العصبي اللاإرادي واسعة وسريعة وتسمح للأفراد بالحفاظ على ضغط الدم طبيعي في نطاق واسع من الأنشطة والعديد من الحالات المرضية.

التشخيصعدل

بالنسبة لمعظم البالغين ضغط الدم الصحي يكون 120/80 مم زئبق أو أقل. انخفاض صغير في ضغط الدم، وحتى أقل من 20 مم زئبق، يمكن أن يؤدي انخفاض عابر ضغط الدم .[35]

ويتم تقييم الإغماء العصبي القلبي مع اختبار ميل الطاولة.

العلاجعدل

علاج هبوط ضغط الدم يعتمد على السبب. إن انخفاض ضغط الدم المزمن يوجد بشكل عام كأحد أعراض مرض آخر ونادراً ما يعتبر كمرض بحد ذاته. انخفاض ضغط الدم بدون أعراض عند الناس الأصحاء عادةً لا يتطلب أي علاج. يمكن إضافة الشوارد إلى النظام الغذائي لتخفيف أعراض انخفاض ضغط الدم المعتدل. كذلك جرعة الصباح من الكافيين يمكن أن تكون فعالة أيضاً. في الحالات الخفيفة عندما يكون المريض لا يزال مستجيباً، يوضع الشخص في وضعية الإستلقاء الظهري (الإستلقاء على ظهره) ورفع الساقين لأعلى وهذا يؤدي إلى زيادة العائد الوريدي، بحيث يجعل الدم متاحاً بشكل أكبر للأجهزة الحساسة كالصدر والرأس. وضعية تراند، على الرغم من استخدامها تاريخياً، لم يعد يوصى بها.[36]

علاج انخفاض ضغط الدم بالصدمة يلي دائماً الخطوات الأربع الأولى. النتائج، من حيث الوفيات، وترتبط مباشرة بالسرعة التي يتم بها تصحيح انخفاض ضغط الدم. هناك طرق لا تزال تحت النقاش وهي بين قوسين معايير لتقييم التقدم وتصحيح انخفاض ضغط الدم. دراسة [37] على الصدمة الإنتانية المقدمة تساعد في توثيق هذه المبادئ العامة. ومع ذلك، فإنه لا ينطبق على جميع أشكال هبوط ضغط الدم الحاد لأنه يركز على انخفاض ضغط الدم بسبب العدوى:

  1. حجم الإنعاش (عادة مع بلوراني)
  2. دعم لضغط الدم عن طريق مضييقات للأوعية (كلها تبدو متساوية) [38]
  3. التأكد من التروية الجيدة للأنسجة (المحافظة على حجم الأكسجين أكثر من 70 باستخدام نقل الدم أو الدوبوتامين)
  4. كتابة المشكلة الرئيسية ومعالجتها (أي مضاد حيوي للعدوى، الدعامات أو تحويل مسار الشريان التاجي (جراحة الشريان التاجي)، احتشاء، والمنشطات لقصور الغدة الكظرية، الخ ...)

من العلاجات متوسطة المدى (وأقل ثبوتية) لانخفاض ضغط الدم ما يلي:

  • السيطرة على نسبة السكر في الدم (80-150 إحدى الدراسات)
  • التغذية المبكرة (عن طريق الفم أو عن طريق أنبوب لمنع العِلَّوص"أي انسداد الأمعاء")
  • الدعم بالستيرويد

انظر أيضًاعدل

المراجععدل

  1. أ ب "Diseases and Conditions Index – Hypotension"، National Heart Lung and Blood Institute، سبتمبر 2008، مؤرشف من الأصل في 27 أبريل 2012، اطلع عليه بتاريخ 16 سبتمبر 2008.
  2. أ ب Zealand (www.bka.co.nz), Site designed and developed by bka interactive ltd, Auckland, New، "Low blood pressure"، Health Navigator New Zealand (باللغة الإنجليزية)، مؤرشف من الأصل في 6 سبتمبر 2021، اطلع عليه بتاريخ 06 سبتمبر 2021.
  3. ^ TheFreeDictionary> hypotension. Citing: The American Heritage Science Dictionary Copyright 2005 نسخة محفوظة 24 سبتمبر 2018 على موقع واي باك مشين.
  4. أ ب ت ث ج ح خ Mayo Clinic staff (23 مايو 2009)، "Low blood pressure (hypotension) — Definition"، MayoClinic.com، Mayo Foundation for Medical Education and Research، مؤرشف من الأصل في 02 يناير 2014، اطلع عليه بتاريخ 19 أكتوبر 2010.
  5. ^ Flynn, Joseph T.؛ Kaelber, David C.؛ Baker-Smith, Carissa M.؛ Blowey, Douglas؛ Carroll, Aaron E.؛ Daniels, Stephen R.؛ Ferranti, Sarah D. de؛ Dionne, Janis M.؛ Falkner, Bonita (01 سبتمبر 2017)، "Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents"، Pediatrics (باللغة الإنجليزية)، 140 (3)، doi:10.1542/peds.2017-1904، ISSN 0031-4005، PMID 28827377، مؤرشف من الأصل في 19 أغسطس 2021.
  6. ^ "Low blood pressure (hypotension) — Causes"، MayoClinic.com، Mayo Foundation for Medical Education and Research، 23 مايو 2009، مؤرشف من الأصل في 9 ديسمبر 2013، اطلع عليه بتاريخ 19 أكتوبر 2010. {{استشهاد ويب}}: الوسيط |الأول= يفتقد |الأول= (مساعدة)
  7. ^ "ضغط الدم المنخفض - اضطرابات القلب والأوعِية الدَّمويَّة"، دليل MSD الإرشادي إصدار المُستخدِم، مؤرشف من الأصل في 7 نوفمبر 2021، اطلع عليه بتاريخ 07 نوفمبر 2021.
  8. ^ "hypotension"، The Free Dictionary، مؤرشف من الأصل في 6 نوفمبر 2021.
  9. ^ "Shock - Heart and Blood Vessel Disorders"، MSD Manual Consumer Version (باللغة الإنجليزية)، مؤرشف من الأصل في 19 يونيو 2021، اطلع عليه بتاريخ 28 أغسطس 2021.
  10. ^ "Resuscitation for Hypovolemic Shock"، Surgical Clinics of North America (باللغة الإنجليزية)، 97 (6): 1307–1321، 01 ديسمبر 2017، doi:10.1016/j.suc.2017.07.011، ISSN 0039-6109، مؤرشف من الأصل في 28 أغسطس 2021.
  11. أ ب "Orthostatic hypotension: A review"، Néphrologie & Thérapeutique (باللغة الإنجليزية)، 13: S55–S67، 01 أبريل 2017، doi:10.1016/j.nephro.2017.01.003، ISSN 1769-7255، مؤرشف من الأصل في 28 أغسطس 2021.
  12. ^ Jardine, David L.؛ Wieling, Wouter؛ Brignole, Michele؛ Lenders, Jacques W.M.؛ Sutton, Richard؛ Stewart, Julian (2018-6)، "Pathophysiology of the vasovagal response"، Heart rhythm، 15 (6): 921–929، doi:10.1016/j.hrthm.2017.12.013، ISSN 1547-5271، PMID 29246828، مؤرشف من الأصل في 25 أبريل 2021. {{استشهاد بدورية محكمة}}: تحقق من التاريخ في: |تاريخ= (مساعدة)
  13. ^ "Postprandial Hypotension - Heart and Blood Vessel Disorders"، Merck Manuals Consumer Version (باللغة الإنجليزية)، مؤرشف من الأصل في 23 ديسمبر 2021، اطلع عليه بتاريخ 14 فبراير 2022.
  14. ^ "Low Blood Pressure (hypotension): Symptoms and Treatments"، www.bupa.co.uk (باللغة الإنجليزية)، مؤرشف من الأصل في 21 أبريل 2021، اطلع عليه بتاريخ 12 فبراير 2022.
  15. ^ Rodriguez, Daniel؛ Silva, Valter؛ Prestes, Jonato؛ Rica, Roberta Luksevicius؛ Serra, Andrey Jorge؛ Bocalini, Danilo Sales؛ Pontes, Francisco Luciano (10 أغسطس 2011)، "Hypotensive response after water-walking and land-walking exercise sessions in healthy trained and untrained women"، International Journal of General Medicine، 4: 549–554، doi:10.2147/IJGM.S23094، ISSN 1178-7074، PMID 21887107، مؤرشف من الأصل في 25 أبريل 2021.
  16. ^ Hunter, Benton R.؛ Martindale, Jennifer؛ Abdel-Hafez, Osama؛ Pang, Peter S. (01 سبتمبر 2017)، "Approach to Acute Heart Failure in the Emergency Department"، Progress in Cardiovascular Diseases، Update on Contemporary Management of Heart Failure (باللغة الإنجليزية)، 60 (2): 178–186، doi:10.1016/j.pcad.2017.08.008، ISSN 0033-0620.
  17. ^ Hylands, Mathieu؛ Moller, Morten Hylander؛ Asfar, Pierre؛ Toma, Augustin؛ Frenette, Anne Julie؛ Beaudoin, Nicolas؛ Belley-Côté, Émilie؛ D’Aragon, Frédérick؛ Laake, Jon Henrik (01 يوليو 2017)، "A systematic review of vasopressor blood pressure targets in critically ill adults with hypotension"، Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie (باللغة الإنجليزية)، 64 (7): 703–715، doi:10.1007/s12630-017-0877-1، ISSN 1496-8975.
  18. ^ "What Are the Signs and Symptoms of Hypotension?"، nhlbi.nih.gov، معاهد الصحة الوطنية الأمريكية، 1 نوفمبر 2010، مؤرشف من الأصل في 11 أكتوبر 2014، اطلع عليه بتاريخ 17 فبراير 2014.
  19. ^ "Low blood pressure (hypotension)"، nhs.uk (باللغة الإنجليزية)، 23 أكتوبر 2017، مؤرشف من الأصل في 14 أغسطس 2021، اطلع عليه بتاريخ 28 أغسطس 2021.
  20. ^ "Low Blood Pressure Symptoms, Treatment, Chart, Diet & Causes"، MedicineNet (باللغة الإنجليزية)، مؤرشف من الأصل في 26 مايو 2021، اطلع عليه بتاريخ 28 أغسطس 2021.
  21. ^ "Blood pressure (low) - hypotension - Better Health Channel"، www.betterhealth.vic.gov.au، مؤرشف من الأصل في 01 أبريل 2021، اطلع عليه بتاريخ 28 أغسطس 2021.
  22. ^ Kalkwarf, Kyle J.؛ Cotton, Bryan A. (ديسمبر 2017)، "Resuscitation for Hypovolemic Shock"، The Surgical Clinics of North America، 97 (6): 1307–1321، doi:10.1016/j.suc.2017.07.011، ISSN 1558-3171، PMID 29132511.
  23. ^ Bett, Glenna C. L. (01 مايو 2016)، "Hormones and sex differences: changes in cardiac electrophysiology with pregnancy"، Clinical Science، 130 (10): 747–759، doi:10.1042/CS20150710، ISSN 1470-8736، PMID 27128800.
  24. ^ Oparil, Suzanne؛ Acelajado, Maria Czarina؛ Bakris, George L.؛ Berlowitz, Dan R.؛ Cífková, Renata؛ Dominiczak, Anna F.؛ Grassi, Guido؛ Jordan, Jens؛ Poulter, Neil R.؛ Rodgers, Anthony؛ Whelton, Paul K. (22 مارس 2018)، "Hypertension"، Nature Reviews. Disease Primers، 4: 18014، doi:10.1038/nrdp.2018.14، ISSN 2056-676X، PMC 6477925، PMID 29565029.
  25. ^ Bornstein, Stefan R.؛ Allolio, Bruno؛ Arlt, Wiebke؛ Barthel, Andreas؛ Don-Wauchope, Andrew؛ Hammer, Gary D.؛ Husebye, Eystein S.؛ Merke, Deborah P.؛ Murad, M. Hassan؛ Stratakis, Constantine A.؛ Torpy, David J. (فبراير 2016)، "Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline"، The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism، 101 (2): 364–389، doi:10.1210/jc.2015-1710، ISSN 1945-7197، PMC 4880116، PMID 26760044.
  26. ^ Tewelde, Semhar Z.؛ Liu, Stanley S.؛ Winters, Michael E. (فبراير 2018)، "Cardiogenic Shock"، Cardiology Clinics، 36 (1): 53–61، doi:10.1016/j.ccl.2017.08.009، ISSN 1558-2264، PMID 29173681.
  27. ^ Joel A. DeLisa, Bruce M. Gans, Nicholas E. Walsh (editors) (2005)، "19"، Physical Medicine and Rehabilitation: Principles and Practice، Lippincott Williams & Wilkins، ج. 1، ص. 468. {{استشهاد بكتاب}}: |مؤلف= has generic name (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  28. ^ Tabassum, Nahida؛ Feroz Ahmad (2011)، "Role of natural herbs in the treatment of hypertension"، Pharmacognosy Review، 5 (9): 30–40، doi:10.4103/0973-7847.79097، PMC 3210006، PMID 22096316.
  29. ^ Mitchell ES, Slettenaar M, vd Meer N, Transler C, Jans L, Quadt F, Berry M.؛ Slettenaar؛ Vd Meer؛ Transler؛ Jans؛ Quadt؛ Berry (2011)، "Differential contributions of theobromine and caffeine on mood, psychomotor performance and blood pressure"، Physiol. Behav.، 104 (5): 816–22، doi:10.1016/j.physbeh.2011.07.027، PMID 21839757، Theobromine ... lowered blood pressure relative to placebo{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  30. ^ William Marias Malisoff (1943)، Dictionary of Bio-Chemistry and Related Subjects، Philosophical Library، ص. 311, 530, 573.
  31. ^ Theobromine Chemistry – Theobromine in Chocolate. Chemistry.about.com (May 12, 2013). Retrieved on 2013-05-30. نسخة محفوظة 15 فبراير 2017 على موقع واي باك مشين.
  32. ^ Kelly, Caleb J (2005)، "Effects of theobromine should be considered in future studies"، American Journal of Clinical Nutrition، 82 (2): 486–7, author reply 487–8، PMID 16087999.
  33. ^ Merck Manual Home Edition. "Postprandial Hypotension." Last accessed October 26, 2011. نسخة محفوظة 06 نوفمبر 2010 على موقع واي باك مشين.
  34. ^ Katarzyna Konieczka, Robert Rich et al.: Flammer syndrome. EPMA Journal 2014; 5:11
  35. ^ Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Roccella EJ؛ Bakris؛ Black؛ Cushman؛ Green؛ Izzo Jr؛ Jones؛ Materson؛ Oparil؛ Wright Jr؛ Roccella؛ Joint National Committee On Prevention؛ National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee (ديسمبر 2003)، "Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure"، Hypertension، 42 (6): 1206–52، doi:10.1161/01.HYP.0000107251.49515.c2، PMID 14656957، مؤرشف من الأصل في 01 يوليو 2011، اطلع عليه بتاريخ 3 نوفمبر 2009.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  36. ^ Kettaneh, Nicolas (30 أكتوبر 2008)، "BestBets: Use of the Trendelenburg Position to Improve Hemodynamics During Hypovolemic Shock"، Grand Rapids Medical Education & Research/Michigan State University، مؤرشف من الأصل في 12 يونيو 2018.
  37. ^ Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M؛ Nguyen؛ Havstad؛ Ressler؛ Muzzin؛ Knoblich؛ Peterson؛ Tomlanovich؛ Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group (8 نوفمبر 2001)، "Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock"، N Engl J Med. (NEJM)، 345 (19): 1368–77، doi:10.1056/NEJMoa010307، PMID 11794169، مؤرشف من الأصل في 29 مارس 2010.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  38. ^ Havel, C؛ Arrich, J؛ Losert, H؛ Gamper, G؛ Müllner, M؛ Herkner, H (11 مايو 2011)، Herkner, Harald (المحرر)، "Vasopressors for hypotensive shock"، Cochrane database of systematic reviews (Online)، 5 (5): CD003709، doi:10.1002/14651858.CD003709.pub3، PMID 21563137.
  إخلاء مسؤولية طبية